5年了，孫明仍舊記得那個北京初冬的夜晚。

2018年的11月14日，室內剛開始供暖不久。晚飯后，他坐在電視機前，央視《焦點訪談》節目在播放沈陽一家民營醫院雇傭老年人騙取醫保基金的新聞報道。

溫差讓窗戶蒙上了一層薄薄的霧氣，霧霾下灰蒙蒙的夜空令人不安，一股風雨欲來的預感沒來由地襲來。

【資料圖】

草蛇灰線，暗含著巨變的線索。作為北方某醫院醫保辦主任，孫明當時心想：醫保辦日后的工作恐怕要不好干了。

2018年5月31日國家醫保局成立之后，以雷霆萬鈞之勢劃開了改革的大幕。此次騙保新聞的揭露，正是未來改革交響曲的前奏。

醫保基金飛行檢查啟動并常態化、藥品集中帶量采購、DRG/DIP支付方式改革……隨著醫保政策如雪花般密集地推出，負責醫保政策在醫院端落地的醫院醫保辦，也漸從醫院行政處室的邊緣走向中央——工作職責日漸擴大，涉及利益不斷縱深。

但權力變大的同時，醫保辦主任也陸續感到走鋼絲般的壓力。

醫保基金已然扼住了醫院的經濟命脈，被夾在醫保“守基金”和醫院“用基金”這似乎天然矛盾的兩方之中，醫院醫保辦開始了紛繁復雜、千頭萬緒，也如履薄冰的生活。

從“邊緣人”到“萬能卡”

袁紅梅是醫院里工作了22年的“老醫保人”了。

她大學畢業剛參加工作那會兒，各家醫院的醫保辦普遍只是醫務科下的非獨立二級部門。工作內容也很簡單，就是算賬、報賬——

所有醫保患者的出院費用結賬會形成報表，送到醫保辦這里，而醫保辦的任務就是審核每一筆錢款的報銷比例是否正確，然后逢月將總報表遞交到醫保局。那時候，醫保局甚至還不是個獨立的部門，而是隸屬人社系統管理。

改革的巨輪滾滾向前，總額預付制開始施行，國家醫保局成立……醫院里，醫保辦的地位水漲船高，從醫務科中獨立出來，后來又將物價科并入，將職能進一步地伸到財務、病案、信息等多個科室，成為醫院行政科室中獨一檔的一級部門。

到了2018年，袁紅梅來到宜昌市第一人民醫院新成立的醫療保險辦公室擔任主任，當時的科室雖然只有她和一個醫務科科長（兼醫保辦副主任），但工作內容的變化已經開始顯現。

伴隨暴增的工作量，醫保辦從邊緣走到核心，幾乎就在倏忽之間。辛苦，也如約而至。

南方一家三級醫院的前醫保辦主任趙勇說，“醫保局下發的文件的數量特別多，有醫院統計過，一年共收到300多份來自各政府部門的公文，其中100多份都來自醫保局。”

此外，醫保局剛成立那兩年，任務又快又急，也是趙勇的苦惱來源。

一般來說，醫院都有自己的一套公文處置流程和工作管理規定。上級主管部門如果要求院領導參會，一般會提前下發公文至院辦公室，根據公文的具體要求，經院內處置流程流轉、相關領導簽字同意后，才輪到具體負責人員聯系院領導，確認其具體行程。

但醫保局的工作人員常往工作群里發一份文件或者一段文字，直接要求醫院領導次日到場開會。

“吃著醫院的飯，端著醫保局的碗”，是外人給醫保辦打的標簽。明明是被醫院聘用、受醫院管理的行政人員，工作內涵卻更像是醫保局安插在醫院的一雙負責把關的“眼睛”。

在很多場景下，醫院醫保辦都會遭遇類似的身份困境。尤其當總額預付制或DRG/DIP剛開始推行時，醫保辦面臨的阻力幾乎來自整個醫院。

“大家都習慣了醫院花多少錢，醫保就能報銷多少錢，觀念還沒轉變過來。突然面對含有控費目的的醫保支付方式改革，大家都心存抵觸。”一位南方地區某醫院的醫保辦主任說，“臨床大夫覺得我們對醫療指手畫腳，院領導覺得好像我們在阻礙醫院的發展，甚至還說我是醫保局派來的臥底。”

如今，醫保辦主任們逐漸找到了一套游刃有余的生存之道——面對不同的政策或情況時，要在醫院和醫保雙方的立場上來回“拉扯”。

這種“拉扯”，更像一種調和。

“比如在DRG/DIP、嚴守醫保基金安全等相關政策上，醫院如果落實得不好，會直接影響到醫保局的報銷給付，這時候醫保辦就必須站出來‘刀刃向內’。”另一位醫保辦主任說，“但當改革落到臨床一線，政策設計的不合理之處慢慢顯現時，醫保辦就要站在醫院這邊，將相關問題反饋給醫保局。”

在這個過程中，醫保辦的工作內容開始變得又細又廣，幾乎變成了一張行走于醫院各個行政部門里的“萬能牌”。

“現在作為一個醫保辦主任，既要明白醫政、病案，還要了解采購、信息和醫工等方面的知識。”北京大學首鋼醫院醫保辦主任陳暉說。

甚至，各醫院的醫保辦如今紛紛參與科研課題的申報、研究。

陳暉告訴八點健聞，國家正在多元支付方式的醫療付費模式轉變改革中，很需要身處一線的醫院的探索。

比如陳暉所在的北京大學首鋼醫院，是北京市一家緊密醫聯體總額預付單位——以首鋼醫院為主體，連接著4家社區衛生服務中心。這5家醫療機構如何把緊密醫聯體內的總額預付做好，為下一步的工作推廣提供經驗教訓，正是他們探索和思考的重點之一。

“你憑什么管我？”

最近，首鋼醫院的一些外科科室正為一些術式發愁，它們超過了DRG所在病組的價格上限，“幾乎做一例虧一例”。

為此，這群臨床大夫們拉著陳暉開會，希望藉由她向醫保局溝通，從而得到更寬松的價格。但是，陳暉卻反問他們，“費用都是超在哪里？住院天數？檢查？藥品？還是耗材？”

其中一位醫生舉例說了一會，但陳暉覺得口述不夠清晰，便找他們要了3個病歷號，決定自己去看看問題出在哪兒。她對處理這種情況輕車熟路——先自查臨床路徑有沒有問題，耗材、檢查、用藥等是否合理，如果都沒有問題，再看是不是分組的問題。

這是陳暉作為醫保辦主任，與臨床科室相處的“術”：“我們不能一味地駁回臨床，而是要積極提供幫助，提供改善的建議。”

過去，醫保辦是隱藏在醫院行政部門里的“透明人”。而今，隨著醫保工作內容的增加，職責變寬變深。醫保與臨床不再遙望，而是變成了互相咬合的齒輪。

DRG/DIP改革推進以來，醫保辦和臨床科室的聯系越來越緊密，溝通也越來越多。

不過，溝通更多的背后，有時候也會有協作更多，干預更多，甚至爭吵更多。

“你憑什么管我？”——相當一部分臨床醫生，并不接受醫保辦“插手”臨床的行為，出于某種微妙的傲慢，他們內心常有這樣的呼喊。

這些高學歷、甚至擁有留學經驗的醫生，在面對醫保辦工作人員時，總不太看得上這些不懂臨床診療的“行政人員”。他們認為，專業的人做專業的事，醫保辦不懂臨床規則就不要“指手畫腳”。

在許多醫院，醫保辦每個月會對科室進行考核，包括處方排名、處方點評等，還會對科室費用進行考核，這些都會直接影響科室收入，甚至扣掉獎金。如果發現了醫保違規行為，還會對科室進行處罰。

曾經“無拘無束”的臨床科室被醫保辦收緊了韁繩，科主任們順理成章的認為，是醫保辦限制了科室使用進口的高精尖設備，進而限制了科室乃至學科的發展。

南方一家三甲醫院的醫保辦主任李萍回憶說，曾有一位畢業于海外醫學院校的科主任，一心希望在科室開展價格比較昂貴的新項目和新技術，在改革前期表現的非常不配合。

后來甚至發展到，只要李萍到科室找他，這位科主任就像炸了毛的動物一樣，表現出強烈的敵對情緒和攻擊性，與李萍吵架更是家常便飯。

沒人想在職場中養一個“仇人”。每次與這位科主任吵完架，李萍都覺得疲憊又傷心，甚至數度在背后偷偷抹淚。

后來，這位暴躁的科主任踢到了“鐵板”。在醫保大檢查中，他所在的科室因為違規現象被處罰了數倍的罰款。其中一些項目幾乎踩到了紅線，可能導致科室被吊銷醫保處方權，此后都不被允許接收醫保患者。

麻煩確實不小，李萍又要開始像個“客服”一樣幫這位科主任解決問題。

首先，李萍利用醫保政策解決了部分新業務在科室的準入問題，還為他們爭取了到了物價部門的新定價。除此之外，由于這些新業務費用高昂，帶來不少患者的不滿和投訴。為此，李萍充當調停者的角色，幫助這位科主任處理了多起患者糾紛。

剛柔并濟之下，這位科主任終于有了新的認識——必須要在醫保的框架內提供診療服務。李萍此前對科室診療行為的“插手”，并不是多管閑事，反而是一種“保護”。

醫保辦對內監管的意義在于，及時揪出那些只有“星星之火”態勢的醫保違規問題，以防止未來被更高層級的監管者發現，釀成燎原之勢般的錯誤，讓科室和醫院受到更為嚴厲，甚至不可接受的懲罰。

戲劇化的是，那位曾經與李萍針鋒相對的科主任，如今成了醫保政策的宣講員。

他正身體力行地告訴更多臨床大夫，在醫保支付方式改革不斷推進的當下，科主任既要懂臨床，又要懂醫保政策是一件多么重要的事情。

類似的情節，可能在無數醫保辦主任身上重演過。

宜昌市第一人民醫院醫保辦主任袁紅梅認為，改革改變了過去的分配方式，所以前期遇到類似的沖突很正常。但越是管理規范的大醫院，醫保辦和臨床科室越會從對抗最終走向合作共生，“這需要一個過程，也需要醫保辦的管理智慧。”

在醫院里走鋼絲

在自由市場中，錢是企業的命脈。同理，在公立醫院里，醫保基金是醫院重要的收入來源，也是醫院的經濟命脈。

這也導致和醫保基金關聯最深的醫保辦主任們，過得并不輕松，甚至感到如履薄冰。

北方一家身處醫療“夾心層”的城市二級醫院，長期以來宛如一潭死水，發展幾乎停滯。新冠疫情加劇了醫院業務量的萎縮。2020年~2022年，醫保局撥付給該院的全年可使用醫保基金的總額非常低，但就這樣，醫院也用不完。

2022年初，新院長走馬上任。這位新院長推動了各項改革，病床使用率從50%增至90%，就診的患者量與日俱增，醫院發展走向快車道。

醫保辦主任錢呂欣喜于醫院的發展，“畢竟醫院好，醫院員工的日子才會好過。”此前，他拿的是全院平均績效，一個月只有1千多元。

但另一方面，醫院快速發展也意味著醫保資金使用壓力的增加——患者量增加，醫院提供的醫療服務量隨之上升，既往醫保局撥付醫院的全年可使用醫保基金的總額可能就不夠用了；與此同時，為了吸引患者，以前沒做過的新項目新技術陸續上馬，醫保基金違規使用的風險也隨之加大了。

這些都令錢呂欣喜的同時又感到憂心忡忡。

“如果醫院的醫保基金出了什么問題，直接責任肯定在我，或者我至少要負30%的責任。”錢呂多次嘆氣，“但醫院想發展是好事，我沒有理由阻攔，還得拼命幫著干，是不是因為我的性格太保守了？”

醫保基金守門人的角色令他倍感壓力，醫保端的控費需求和醫院端的發展需求有時候像兩個朝對立方向拉扯他的小人，他無能為力，卻又無可奈何，最后只剩下茫然：“如果有機會，我還是回臨床做大夫吧。”

多位醫院醫保辦主任告訴八點健聞，有關醫保基金合理使用的政策規定并不完整準確，具體怎么理解全靠醫保辦主任自行領會，但哪怕資深的醫保辦主任也不敢說自己全都能領會正確。

比如，在康復科的一個醫療服務場景中，醫保局規定，軀體康復訓練不能和上肢訓練同時收費。

這句話的關鍵在于如何理解“同時”這個詞，醫保辦和臨床醫生的理解是，不在同一時間進行就行，于是醫生先針對患者的整個軀體進行康復訓練，之后再針對患者的上肢進行康復訓練，并以這樣的邏輯收取費用。

但在醫保基金飛行檢查中，醫生的此項行為被定義為“違規”，醫保局給出的解釋是，“同時”指的是兩個項目不可以在同一天內進行。

更為嚴重的是，但凡飛行檢查查出來的“違規”行為，通通倒追3年，3年內此項“違規”醫療行為的收費，醫保局都會拒付。“就算是個小項目，3年內的所有收費總和加起來也不是一筆小數目，少則幾十萬，多則成百上千萬都有可能。”孫明說。

醫保基金飛行檢查對醫院的震懾力可見一斑。而醫保拒付的這筆款項更是給孫明帶來了一個大難題，這筆錢該由誰出？

如果全由醫生或其所在科室出，對臨床無疑是巨大的打擊；但如果全由醫院出，也顯然不符合權責對等的原則。

如何平衡醫生、科室、醫院三者之間的內部利益，既達成懲戒效果又不影響醫院后續的醫療發展，擬定出讓院領導通過的處罰方案，是非常考驗醫保辦主任智慧的一件事。

除了政策制定不夠清晰，在醫療收費體系里，目前共有將近1萬多條診療條目；四、五千條耗材條目；一千多條藥品條目和近2萬條收費條目，其中每個收費條目都有醫保規定的使用規則和適用的報銷場景。要求醫生在繁縟的臨床工作中記住并合理應用好每一個條目，“簡直比登天還難”。

因此，為了應對未來的常態化飛行檢查，各家醫院都準備上馬一套針對飛檢的信息系統，以最大限度地避免醫保基金違規使用的問題。孫明的醫院為其準備的預算是60萬買系統，再加十幾萬的系統維護費，“但這套系統到底能起多大的作用，目前還不好說，只能先試試。”

“醫保辦的工作不好做。”是多位從業人員的共識，因為無論活干得再多，拿的也是全院平均績效。他們形容自己的工作為“在醫院里走鋼絲”——平衡好各方，工作才能順利推行下去。

大權在握、光鮮亮麗的虛幻外表下，隱藏著已然趟進了深水區的中國醫保改革。

“國家醫保局花了5年的時間，基本鑄全了改革的模子，之后的工作就是針對每一項改革精雕細琢，讓它走得更深更遠，”孫明說，“我覺得，一切才剛剛開始。”

（本文中孫明、趙勇、李萍、錢呂均為化名。）

田為、嚴雨程｜撰稿

嚴雨程丨撰稿

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