原發性骨質疏松是一種與年齡息息相關的疾病。由于在疾病初期通常沒有明顯的臨床表現，也被稱為「寂靜的疾病」或「靜悄悄的流行病」。骨質疏松臨床最重要的并發癥是骨質疏松性骨折，也是老年患者致殘和致死的主要原因之一。國內基于影像學的流行病學調查顯示，50 歲以上女性椎體骨折患病率約為 15%，80 歲以上女性椎體骨折患病率高達 36.6%。
但實際上，骨質疏松癥是可防、可治的。其中，補充鈣劑和維生素 D 是骨質疏松癥預防和治療的中必不可少的環節之一。
那么，在臨床實踐中應用二者的有效性究竟如何?有沒有更有效的補鈣方式呢?今天，我們就來聊一聊「補鈣和骨質疏松那些事」。
如何快速評估骨質疏松癥風險?
通常，出現以下癥狀也同樣需要引起重視，可能提示著骨質疏松風險，包括全身骨痛及乏力、脊柱變形、身材縮短，甚至骨折等。
或者，也可以使用國際骨質疏松基金會(IOF)骨質疏松風險一分鐘測試題，根據患者簡單病史，進行快速評估。其中任一問題回答為「是」，即為陽性，提示存在骨質疏松風險，建議及時就醫進行骨密度檢查。
是否成年后因為輕摔骨折過?
是否經常跌倒(去年超過一次)，或因為身體較虛弱而擔心摔倒?
40 歲后的身高是否減少超過 3 cm 以上?
是否體質量過輕?(或 BMI 值小于 19 kg/m2)
是否曾服用類固醇激素連續超過 3 個月?
是否患有類風濕性關節炎?
是否被診斷出有甲亢或甲旁亢，I 型糖尿病，克羅恩病或乳糜瀉等腸胃疾病或營養不良?
女士回答：是否在 45 歲以前就停經?
女士回答：除了懷孕、絕經或子宮切除外，是否曾停經超過 12 個月?
女士回答：是否在 50 歲前切除卵巢又沒有服用雌/孕激素補充劑?
男性回答：是否出現過陽痿、性欲減退或其他雄激素過低的相關癥狀?
是否經常大量飲酒?(每天引用超過兩單位的乙醇，相當于啤酒一斤，葡萄酒三兩或烈性酒一兩)
目前習慣吸煙或曾經吸煙?
每天運動量少于 30 分鐘?(包括做家務，走路，跑步等)
是否不能食用乳制品，又沒有服用鈣片?
每天從事戶外活動時間是否少于 10 分鐘，有又沒有服用維生素 D?
老年骨質疏松治療三板斧：生活方式、骨營養劑、藥物
造成老年性骨質疏松的原因是多方面的：一來隨著年齡增加會造成骨重建失衡，骨吸收 / 骨形成比值升高，進而導致進行性骨丟失;二來增齡和雌激素缺乏，還會使得免疫系統持續處于促炎性反應狀態，進而刺激破骨細胞、抑制成骨細胞，造成骨量減少。此外，老年人常見維生素 D 缺乏及慢性負鈣平衡，也會導致繼發性甲狀旁腺功能亢進，也會導致骨轉換率的加速和骨丟失。
因此，要改善患者鈣水平，生活方式調整是最基礎的，包括加強營養、均衡膳食、每日進行充足的日照、進行有規律且強度合適的運動等。另外，戒煙、限酒等也是保證骨健康的要素。
對于老年人來說，有效補鈣還需要適當補充骨健康營養劑，鈣與維生素 D 的充足攝入是維持老年人骨健康的關鍵。根據《2013 版中國居民膳食營養素參考攝入量》建議，50 歲及以上人群每日鈣推薦攝入量為 1000 ～1200 mg;用于骨質疏松癥防治的維生素 D 劑量可為 800～1200 IU/d。
對于已經確診為骨質疏松的患者，《原發性骨質疏松癥診療指南(2017)》中，推薦了以下多個種類的抗骨質疏松的藥物。
老年人補鈣難：依從性差、共病多，如何破解?
但由于原發性骨質疏松癥多見于老年人及絕經后的婦女，在臨床實踐中，補鈣治療還需要考慮老年患者的特殊性。
特殊性一，依從性差。
日常生活中，我們常常聽到老人們說忘記自己吃藥，或者吃藥不規律等，其實這些都是依從性差的表現。尤其對于患有慢性疾病的老年人而言，他們往往需要長期服藥以達到良好的治療效果，但是較差的依從性卻會直接影響到治療效果。
在一項針對 209 例年齡 ≥ 65 歲的老年人的用藥依從性的臨床調查中發現，在為期 15 個月的調查中，27.3% 的收治于北京協和醫院的老年示范病房的患者未能遵醫囑用藥，并且該文得出結論表明，老年患者的慢病是患者依從性差的一大重要因素。而用藥依從性差甚至已經成了一種全球性問題，WHO 報道表明，發達國家中慢性病的用藥依從性僅 50%。
骨質疏松癥也是骨代謝方面的慢性病之一，因而，老年人鈣的攝入需要很好的依從性來達到理想的治療效果。口服類的鈣劑有較大可能導致依從性的下降，但規律按時地使用注射劑則可以改善這個問題，并且由于注射劑的劑量準確，應用注射劑能更好的控制鈣的精準攝入。
一項利用注射劑葡萄糖酸鈣聯合維生素 D 和骨肽輔助治療的臨床調查，對比了 ① 常規治療：口服非甾體消炎鎮痛藥物 + 口服鈣劑 600 mg/d，每 2 周肌肉注射維生素 D 5 mg，連用(6～8)周;② 在常規治療的基礎上，使用注射用骨肽 50 mg + 注射劑劑型的葡萄糖酸鈣，1 次 / 日，按病情治療 1～2 療程(15～30 天/療程)。結果發現，治療組總有效率為 89.3%，對照組為 64.3%(P < 0.05)。總的來說，注射劑劑型的葡萄糖酸鈣能夠從某種程度規律患者的鈣攝入，從而提高患者用藥依從性。
特殊性二，共病多。
生活中，老年人通常不僅患有骨質疏松癥，常常還合并有甲狀腺功能亢進、性腺功能減退癥、糖尿病、類風濕性關節炎等疾病或者同時有服用糖皮質激素、抗癲癇藥、過量的抗甲狀腺激素等藥物的情況，這些因素同樣會影響老年人的骨代謝。
因此，對于合并多種疾病的患者，如何正確有效補鈣，也是醫生們需要關注的重點。
比如，普通口服類鈣劑在使用中往往會導致患者出現包括腹瀉等在內的消化道不良反應，從而導致患者依從性差，用藥時心理負擔重等情況。這種情況通過改變用藥劑型可能就能改善。有研究證實，注射用葡萄糖酸鈣可以避免這些消化道不良反應，并且靜滴給藥還可迅速改善機體的缺鈣情況。
在注射劑選擇上，可以選擇非過飽和溶液，即葡萄糖酸鈣氯化鈉注射液(100 mL 含葡萄糖酸鈣 1 g 與氯化鈉 0.9 g)。這是因為，葡萄糖酸鈣是《澄明度檢查細則和判斷標準》中列出的特殊品種，水的溶解度并不高，因此，在儲存或生產過程中，非常容易析出白色結晶而檢測不合格，從而對用藥安全或產品穩定產生嚴重影響;而非過飽和溶液，質量穩定，易儲存，無結晶;與人體等滲，可以直接靜注，使用方便，更加安全。
最后，仍需引起關注的是，補鈣過量同樣會引起不良的后果。因此，在臨床應用鈣劑和維生素 D 制劑時，還應注意個體的差異和安全性，定期監測血鈣和尿鈣濃度，并且應做好相應的隨訪，包括評估患者的依從性、骨密度、骨轉化指標的檢測及進行脊椎影像學檢查等。
小結
鈣是人體中含量最豐富的礦物質，約 99% 的鈣都儲存在骨骼中。隨著年齡增長，老年人的鈣的流失越來越嚴重，原發性骨質疏松癥就悄無聲息的發生了，而絕大多數患者一直到發生骨折后，才會發現自己患有骨質疏松癥，引起老年人身體和心理的雙重負擔。因此，既要在日常生活中重視對骨質疏松的預防，又要積極改善自己的生活方式，適量的補鈣，才能保證健康骨骼，真正有效地防治原發性骨質疏松。
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