提高門診報銷保障水平、改進醫保個人賬戶計入辦法、優化統籌基金與個人賬戶結構……近日，國家醫保局就建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制公開征求意見。這意味著，今后職工門診費用最低可報銷50%，新劃入個人賬戶的錢將減少，轉化為加強門診保障。
自1998年，我國建立“統賬結合”的職工基本醫保制度后，住院費用由統籌基金支付，門診主要由個人賬戶支付。近年來，個人賬戶因門診保障不足被各界關注。
8月26日，國家醫保局就職工醫保個人賬戶改革方向征求意見。這份《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見(征求意見稿)》提出，增強門診共濟保障功能、改進個人賬戶計入辦法、規范個人賬戶使用范圍。
門診報銷50%起步，向退休人員傾斜
《征求意見稿》提出，建立完善普通門診醫療費用統籌保障機制，從高血壓、糖尿病等職工負擔較重的門診慢性病入手，逐步將多發病、常見病的普通門診醫療費納入統籌基金支付范圍。普通門診統籌覆蓋全體職工醫保參保人員，支付比例從50%起步，待遇支付可適當向退休人員傾斜。
中國勞動和社會保障科學研究院研究員王宗凡介紹，我國醫保制度以保住院為主，為住院提供了相對較高的保障待遇，2019年職工醫保的住院政策范圍內醫療費用報銷比例達80%以上，但門診保障相對薄弱。
在他看來，門診費用大多通過個人賬戶支付，但個人賬戶沒有互助共濟功能，無法在人群間分散費用風險，從而導致門診費用負擔畸輕畸重，大部分健康人群個人賬戶大量結余，而少部分年老、體弱人群個人賬戶入不敷出、負擔沉重。
并且，門診疾病不一定費用低，如腫瘤的放化療、器官移植門診抗排異治療、白血病等，所花費用往往比住院更高。即便是一些門診慢性病，如高血壓、糖尿病，每次治療費用不高，但需長期持續用藥治療，負擔較重。
王宗凡認為，我國職工基本醫保制度應從重點保大病、保住院向保小病、保門診延伸，既保大也保小，補齊門診保障不足的短板，均衡門診和住院保障。
目前，各地建立的一些門診保障制度主要是重病、大病、特病、慢病等分病種的門診統籌，個別如北京、上海等地區建立了費用性的門診統籌，門診費用超過設置的起付線就能報銷。
在中國人民大學勞動人事學院教授仇雨臨看來，分病種的門診統籌保障范圍有限，對特定病種外的參保者缺乏保障，而針對費用的門診統籌缺乏地區的普遍性和公平性。隨著我國疾病譜的變化及慢性病人數的不斷增加，她認為需要關注慢病管理，建立門診保障制度。
新計入個人賬戶的錢將減少，用于加強門診保障
門診費用可報銷，錢從哪兒來?
《征求意見稿》提出，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準原則上控制在本人參保繳費基數的2%以內，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。
當前，職工醫保個人賬戶中的資金由兩部分構成：一部分是職工個人繳費，按照職工醫保繳費費率即每月工資的2%左右，計入個人賬戶;另一部分是用人單位繳納醫保費的30%，進入職工個人賬戶。個人賬戶改革后，個人繳費部分仍計入個人賬戶，只是單位繳費部分不再劃入個人賬戶，全部計入統籌基金。
這意味著，門診共濟保障的資金來自于減少單位繳費劃入個人賬戶的部分，不新增單位和個人的繳費。記者了解到，目前我國單位繳費的平均費率為職工工資總額的7.58%，其30%也就是約職工工資總額的2%，將不納入個人賬戶。通過優化個人賬戶的結構，增強做大統籌基金，同步擴大基金的保障范圍，把門診小病納入到保障范圍。
之所以改革職工醫保個人賬戶，主要在于其是特定歷史時期的產物。現階段，個人賬戶保障功能難以適應參保者更充分的保障需求。
對于改革前醫保個人賬戶已經積累的資金，有專家解釋道，這部分錢不變，仍歸個人所有，在使用上，原來執行什么政策，還執行什么政策。“改革也絕不是個人賬戶存廢的問題，個人賬戶將繼續保留，只是調整了計入辦法。”
改革后，就當期新劃入個人賬戶的錢將減少，社科院經濟研究所研究員王震認為，這是將個人賬戶的部分資金置換為門診費用共濟保障機制，如此一來，門診費用的保障就不限于個人賬戶的資金，保障能力和水平將得以明顯提高。
家庭可共用個人賬戶資金，促進健康管理
值得關注的是，個人賬戶的使用范圍將進一步拓寬。
《征求意見稿》提出，個人賬戶既可用于支付參保職工在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用，也可以用于支付職工本人及其配偶、父母、子女在醫保定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。
尤為突破的是，配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費，將來也可以走職工個人賬戶支付。
截至2019年末，職工醫保個人賬戶累計結存達8426億元。一些參保人用個人賬戶資金購買保健品、生活用品，甚至一些地區還出現了參保人個人賬戶套現等違規現象。
對此，《征求意見稿》明確，個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫保保障范圍的其他支出。在上述專家看來，這將有利于提高個人賬戶資金的使用效率，提升門診及藥店費用支出的規范化程度。
過去，由于個人賬戶的保障功能較弱，參保人就醫時更傾向于使用統籌基金，這導致職工醫保住院率過高。王震認為，實施門診共濟保障后，原先因為沒有門診統籌而發生的過度住院將減下來。
此外，大多數常見病、多發病門診負擔雖不重，但門診費用不能報銷在一定程度上影響了人們的就醫行為，特別是部分低收入群體在疾病較輕時往往因費用不報銷而不去就醫，進而延誤治療。
“在建立健全職工醫保門診統籌的過程中，將逐步推動參保人在基層醫療機構定點就醫、按人頭付費等，有助于激勵基層醫生開展健康管理和慢病管理。”王宗凡說，其意義不僅在于提供更好更公平的門診保障，還在于為醫療保險促進健康管理打開了一扇關鍵之門。
本報記者 李丹青
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