在醫(yī)療費用快速增長、個人醫(yī)療支出仍然保持在較高水平的當下，“免費醫(yī)療”一直是民生領(lǐng)域內(nèi)的熱點話題之一。

國家醫(yī)保局成立5年多以來，多次回復了關(guān)于免費醫(yī)療的提案和建議。國家醫(yī)保局認為，在當前社會和經(jīng)濟發(fā)展條件下，醫(yī)保籌資水平還不高，基金支撐能力還不足，醫(yī)療保障仍需堅持保基本原則，個人承擔一定的醫(yī)療衛(wèi)生支出責任仍有必要，實行“免費醫(yī)療”不利于我國醫(yī)療保障制度長期穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。

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第一財經(jīng)采訪的醫(yī)保專家認為，免費醫(yī)療看似很美好的理想，想要實現(xiàn)卻很難，會受到很多現(xiàn)實條件的制約，我國的財力、醫(yī)療資源不均衡性等因素都決定了我國目前不適合免費醫(yī)療。當前我國的基本醫(yī)療保障中仍然存在較多痛點難點，需要通過進一步深化全民醫(yī)保制度來加以解決。

“免費醫(yī)療”并非真正免費

免費醫(yī)療被通俗地理解為“看病不花錢”，因病致貧或者因病返貧是很多家庭的擔憂，因此，實現(xiàn)全民免費醫(yī)療被認為是減輕民眾醫(yī)療負擔的一個途徑。

但“看病不花錢”并非免費醫(yī)療的真正內(nèi)涵。免費醫(yī)療并不是不用花錢，而是由政府或醫(yī)保機構(gòu)“埋單”。

東南大學醫(yī)療保險和社會保障研究中心主任張曉對第一財經(jīng)表示，大家一般所認為的免費醫(yī)療是指醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)是免費的，如掛號、診療、手術(shù)、住院費用等，在被稱為實現(xiàn)了免費醫(yī)療的國家中，有些可以做到完全免費，有些也是做不到的。免費醫(yī)療的代表是英國國民健康服務(wù)（NHS），但除了英國之外的其他英聯(lián)邦國家也不是完全能夠做到免費，其中最主要的原因就是成本問題。

浙江大學國家制度研究院副院長金維剛的研究顯示，根據(jù)國家有關(guān)部門科研機構(gòu)收集整理170個國家（或地區(qū)）的相關(guān)資料，對其中115個具有可比性的國家（或地區(qū)）的醫(yī)療保障狀況進行比較分析，其中實行社會醫(yī)療保險的國家（或地區(qū)）有74個，占64.3%。在目前實行“免費醫(yī)療”的國家（或地區(qū)）中，只有極少數(shù)實行“全民免費醫(yī)療”。因此，社會醫(yī)療保險制度日益成為國際醫(yī)療保障發(fā)展的主流趨勢，而“全民免費醫(yī)療”并非是主流模式。

中國政法大學政治與公共管理學院副教授廖藏宜接受第一財經(jīng)采訪時表示，免費醫(yī)療并不是真正全民免費，而是通過不同的籌資模式，提前以稅收、保費的形式預付錢財，再通過政府或醫(yī)保機構(gòu)的手進行分配、支出，最終用于個人身上。

從國外來看，目前免費醫(yī)療有兩種模式，一種是國家辦醫(yī)院，比如像朝鮮等計劃經(jīng)濟國家采用這種模式；另一種是個人看病免費（全免或幾乎全免），由國家籌資并支付醫(yī)療費用，這種常見于市場經(jīng)濟國家，如英國、加拿大、澳大利亞、北歐等國家通過高稅收籌資醫(yī)保，然后作為社會福利向全民提供；德國、日本等國家則是社會保險模式，由工作單位和個人雙方繳費，政府補貼，全社會共同分擔；美國則是純商業(yè)保險模式，特殊人群（老殘貧）享免費醫(yī)療保障政策。

張曉認為，全民“免費醫(yī)療”的優(yōu)點體現(xiàn)在這一制度的理念是為了更好地實現(xiàn)公平，不管經(jīng)濟狀況怎么樣，每個人都可以得到基本的保障。但這一制度需要很強大的公共財力支持，如果要轉(zhuǎn)向免費醫(yī)療，就必須要增加稅收。

2021年12月，國家衛(wèi)健委關(guān)于政協(xié)十三屆全國委員會第四次會議第4768號提案答復的函曾提到，公共財政資金取之于民、用之于民，實行全民免費醫(yī)療所需資金，最終都是以稅收或社會保險費的形式，來自人民群眾，我國一段時期內(nèi)暫不具備實行全民免費醫(yī)療的各項基礎(chǔ)。

有觀點認為，新醫(yī)改以來，我國在醫(yī)療衛(wèi)生上投入了大量的資金，現(xiàn)在財政投入等方面的資金足以支持免費醫(yī)療，實行免費醫(yī)療之后成本并不會增加。

對此，張曉則認為，問題在于很多財政投入的資金并沒有真正用于老百姓的醫(yī)療服務(wù)提供方面，公立醫(yī)院將大量的資金用于維修建設(shè)以及大型設(shè)備采購，短期內(nèi)很難用現(xiàn)行的制度改變這種投入方式。

“免費醫(yī)療”受這些條件制約

廖藏宜認為，英國、北歐的免費醫(yī)療，花的全部是納稅人的錢，想實現(xiàn)免費醫(yī)療的關(guān)鍵在于要交稅，但免費醫(yī)療僅僅是滿足個人的最低要求，世界上沒有免費的午餐，免費的不會是最好的。

江西中醫(yī)藥大學碩士生導師蔡海清撰文指出，一些財力不強的“免費醫(yī)療”國家，為了緩解由于醫(yī)療費用的快速增長導致政府財政難以承受的問題，在財政籌資無法繼續(xù)做加法的情況下，就只能想辦法在醫(yī)藥服務(wù)供給方面做減法，納入免費范圍的藥品和醫(yī)用耗材以及醫(yī)院的床位數(shù)受到嚴格限制甚至不斷縮減。以印度為例，公立醫(yī)院不僅設(shè)施條件差，床位也嚴重不足，免費藥品只有348種。

張曉認為，實行免費醫(yī)療需要5個條件，第一是要有非常寬裕充分的財政支持，第二是均衡的醫(yī)療服務(wù)體系，第三是健全的醫(yī)療保障制度，第四是要有醫(yī)療資源的合理配置，第五是法律和政策方面的鼓勵措施，比如醫(yī)生的薪酬制度改革和法律保障。

從我國的情況來看，目前我國是以公立醫(yī)院為主，醫(yī)療設(shè)施建設(shè)、醫(yī)務(wù)人員的培訓和薪酬、醫(yī)藥的招采等都需要資金的支持，如果要實行免費醫(yī)療的話，這些都要歸入財政支付，這對于財政來說是一個負擔。

《2021年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，我國2021年全國衛(wèi)生總費用初步推算為75593.6億元，衛(wèi)生總費用占GDP的比例為6.5%。從國際比較來看，我國衛(wèi)生總費用占GDP的比例遠低于發(fā)達國家，占比只有英國的一半。

“資金壓力是免費醫(yī)療的第一障礙，尤其是對發(fā)展中國家來說，醫(yī)療投入的壓力非常大。我國醫(yī)療資源發(fā)展不充分不均衡也決定了很難實行全民免費醫(yī)療。如果實行免費醫(yī)療，從公平的角度來說，所有好的醫(yī)療機構(gòu)要平等對待全國各地病人，好醫(yī)院必然人滿為患，那么患者公平就醫(yī)的權(quán)利難以保證。因此實現(xiàn)免費醫(yī)療必須對醫(yī)療資源進行合理的配置，現(xiàn)在很難實現(xiàn)醫(yī)療資源的重新配置。”張曉說。

廖藏宜認為，我國醫(yī)療供給總體還是不足，尤其是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，免費醫(yī)療一定程度會造成資源的擠兌，加重看病難的問題。很多人理解免費醫(yī)療是沒有門檻，所有人都可以平等、自由享受醫(yī)療服務(wù)，但眾所周知，沒有門檻恰恰是門檻最高，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、頂級專家團隊一直是社會稀缺資源。甚至某種程度上說，免費醫(yī)療會加劇“看病難”的嚴重程度，可能會存在患者全部擠往省級醫(yī)療機構(gòu)，人人都想得到滿足的結(jié)果就是人人都得不到滿足。

量力而行提高保障水平

廖藏宜提出，中國目前不適合免費醫(yī)療的一個重要原因是醫(yī)保籌集政策基本分為職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩種方式。這兩種方式都是個人負擔一部分、單位負擔一部分，再由政府進行統(tǒng)一財政補貼，這就決定了我們的醫(yī)保基金本身是吃緊的，醫(yī)保部門要解決好如何花好每一分醫(yī)保的錢，盡力而為量力而行是我們醫(yī)療保障長期的方向和方針。

第一財經(jīng)梳理國家醫(yī)保局自2019年以來對免費醫(yī)療提案建議回復的情況發(fā)現(xiàn)，民眾對于免費醫(yī)療的呼聲主要是兩種，一是建議實行全民免費醫(yī)療，二是建議針對特定群體的免費醫(yī)療，如農(nóng)村60歲以上的老人、80歲以上的高齡老人，少年兒童或是特定病種的人群。

張曉表示，實行全民“免費醫(yī)療”并不適合中國國情，但在醫(yī)療保障的制度框架里，針對特定人群提高保障水平是可以做到的。每個國家都有這樣的政策，比如日本、韓國等老齡化國家針對85歲以上的高齡老人也有特殊的醫(yī)保政策，關(guān)鍵是要量力而行，醫(yī)保基金每年的資金量是有限的，不可能滿足所有人的需求。

7月20日，國家醫(yī)療保障局公布的《對十四屆全國人大一次會議第1437號建議的答復》中稱，醫(yī)保部門加快建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險，慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障體系，不斷提高醫(yī)療保障的服務(wù)水平，統(tǒng)籌減輕包括農(nóng)村大病患者在內(nèi)的參保群眾醫(yī)療費用負擔。