半島全媒體記者 王春燕
3月31日，市醫(yī)保局在西海岸新區(qū)舉辦啟動儀式，正式拉開了我市2023年度“安全規(guī)范用基金守好人民‘看病錢’”醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月活動的序幕。全市各級醫(yī)保部門和西海岸新區(qū)公安、財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門相關(guān)人員，以及部分定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員和義務(wù)監(jiān)督員代表共300余人參加了啟動儀式。
【資料圖】
此次啟動儀式，通過曝光違約違規(guī)違法典型警示案例，定點醫(yī)藥機構(gòu)代表做表態(tài)發(fā)言并宣讀承諾書、增聘社會監(jiān)督員、發(fā)放宣傳材料、現(xiàn)場講解醫(yī)保基金監(jiān)管政策等方式，督促全市定點醫(yī)藥機構(gòu)嚴(yán)格落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等政策法規(guī)的有關(guān)要求，不斷提升全社會對醫(yī)保基金監(jiān)管各項法規(guī)政策的了解程度，積極營建全社會共同參與醫(yī)保基金監(jiān)管新生態(tài)。
按照國家、省醫(yī)療保障局的統(tǒng)一部署，今年4月份，市醫(yī)保局將在全市范圍內(nèi)開展為期一個月的集中宣傳活動，通過持續(xù)開展醫(yī)保政策進(jìn)鄉(xiāng)村社區(qū)、進(jìn)醫(yī)院藥店、進(jìn)企事業(yè)單位、進(jìn)院校、進(jìn)公共場所等宣傳活動，集中宣傳解讀待遇保障、醫(yī)藥服務(wù)、基金監(jiān)管、公共服務(wù)等市民最關(guān)心的問題，同時部署開展政策解讀培訓(xùn)、警示教育、發(fā)放張貼宣傳材料、曝光典型案例、短視頻大賽等一系列措施，持續(xù)保持醫(yī)保基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，推動全社會共同關(guān)注、支持、參與醫(yī)保基金監(jiān)管工作，努力營造全社會共同維護(hù)醫(yī)保基金安全的良好氛圍。
據(jù)了解，2022年，我市醫(yī)保部門陸續(xù)組織開展了醫(yī)保基金綜合監(jiān)管、定點醫(yī)療機構(gòu)精準(zhǔn)自查、飛行檢查、區(qū)市交叉檢查等多輪行動，全市共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)6707家，解除定點協(xié)議機構(gòu)15家，暫停醫(yī)保協(xié)議機構(gòu)163家，主動公開曝光15例，移送（報案）公安3起，追回違規(guī)醫(yī)療保障基金5153.63余萬元。
2022年以來，按照國家、省醫(yī)療保障局有關(guān)工作部署，青島市各級醫(yī)保部門繼續(xù)保持醫(yī)保基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，持續(xù)開展醫(yī)保違法違規(guī)違約行為專項整治工作，不斷加大對欺詐騙取醫(yī)保基金的打擊力度，依法依規(guī)查處了一批醫(yī)保基金違法違規(guī)違約案件。為發(fā)揮警示教育作用，形成有效震懾，營造維護(hù)醫(yī)保基金安全、自覺抵制違法違規(guī)違約行為的濃厚氛圍，現(xiàn)將10起典型案例通報如下：
一、青島濟慈腦血管病醫(yī)院違規(guī)違約案
2022年5月19日，醫(yī)保部門日常稽核發(fā)現(xiàn)，青島濟慈腦血管病醫(yī)院存在中醫(yī)治療項目無治療登記或登記內(nèi)容不全、醫(yī)保住院患者混住在養(yǎng)老院、未按《病歷書寫基本規(guī)范》書寫醫(yī)療文書等問題。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《青島市社會醫(yī)療保險辦法》《青島市社會醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師管理辦法》等有關(guān)規(guī)定及《青島市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》《青島市長期護(hù)理保險定點護(hù)理服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議補充協(xié)議》約定，醫(yī)保部門作出追回違規(guī)醫(yī)保基金32153.05元，暫停其新增住院醫(yī)保業(yè)務(wù)1個月,對相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師、護(hù)士給予考核扣分的處理。
二、市北瑞海康診所長期護(hù)理保險違規(guī)違約案
2022年5月18日，醫(yī)保部門日常稽核發(fā)現(xiàn)，市北瑞海康診所存在病歷無機構(gòu)備案醫(yī)師簽名、不執(zhí)行醫(yī)療保險結(jié)算管理規(guī)定、參保人死亡后仍繼續(xù)上傳費用等問題。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《青島市社會醫(yī)療保險辦法》《青島市社會醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師管理辦法》等有關(guān)規(guī)定及《青島市長期護(hù)理保險定點護(hù)理服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》約定，醫(yī)保部門作出追回違規(guī)醫(yī)保基金11426.35元，暫停其新增護(hù)理保險業(yè)務(wù)6個月,對相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師給予考核扣分的處理。
三、李滄區(qū)振華路街道升平路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站違規(guī)違約案
2022年7月25日，醫(yī)保部門日常稽核發(fā)現(xiàn)，李滄區(qū)振華路街道升平路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站存在未按規(guī)定及時書寫醫(yī)療文書、不執(zhí)行醫(yī)療保險結(jié)算管理規(guī)定等問題。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《青島市社會醫(yī)療保險辦法》《青島市社會醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師管理辦法》等有關(guān)規(guī)定及《青島市長期護(hù)理保險定點護(hù)理服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》約定，醫(yī)保部門作出追回違規(guī)醫(yī)保基金37899.90元，責(zé)令其限期整改1個月,對相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師給予考核扣分的處理。
四、青島市嶗山區(qū)金家?guī)X街道科翠苑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站違規(guī)違約案
2022年9月20日，根據(jù)群眾舉報，醫(yī)保部門對青島市嶗山區(qū)金家?guī)X街道科翠苑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站稽核發(fā)現(xiàn)，2022年5月至9月期間，該社區(qū)存在未經(jīng)參保人同意擅自辦理門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)、中藥飲片及中醫(yī)類治療無中醫(yī)辨證、無中醫(yī)診斷及具體治療方案、未及時書寫醫(yī)療文書等問題。依據(jù)《青島市社會醫(yī)療保險辦法》《青島市社會醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師管理辦法》等有關(guān)規(guī)定及《青島市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》約定，醫(yī)保部門作出追回違規(guī)醫(yī)保基金23319.84元，暫停其新增醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)，納入年度考核，對相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師給予考核扣分的處理。
五、黃島魯?shù)陆蚓C合門診部違規(guī)違約案
2022年6月28日，醫(yī)保部門日常稽核發(fā)現(xiàn)，2021年1月至2022年6月期間，黃島魯?shù)陆蚓C合門診部存在藥品賬實不符、未及時書寫醫(yī)療文書、處方無機構(gòu)備案醫(yī)師簽名、超范圍用藥等問題。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《青島市社會醫(yī)療保險辦法》《青島市社會醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師管理辦法》等有關(guān)規(guī)定及《青島市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》約定，醫(yī)保部門作出追回違規(guī)醫(yī)保基金8176.52元，暫停其新增門診慢特病、門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)6個月，責(zé)令其限期進(jìn)行整改，納入年度考核，對相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師給予考核扣分的處理。
六、城陽區(qū)參保人劉XX涉嫌以欺詐手段騙取醫(yī)療保險待遇案
2022年4月22日，根據(jù)群眾舉報，醫(yī)保部門對城陽區(qū)參保人劉XX稽核發(fā)現(xiàn)，2013年5月至2018年6月期間，其五次住院的病歷記錄信息前后矛盾或者不一致，體檢結(jié)果與住院病情不符；2013年7月，劉XX利用非本人住院病歷資料取得“糖尿病合并心腦腎眼并發(fā)癥”門診慢特病資格，享受門診慢特病待遇；2013年5月至2022年1月期間，劉XX將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用，以虛假證明材料騙取醫(yī)療保險待遇。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國行政處罰法》《行政執(zhí)法機關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》等相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保部門依法依規(guī)將其涉嫌以欺詐手段騙取醫(yī)保基金支出的行為移交公安部門處理。違規(guī)醫(yī)保基金61836.14元，劉XX已主動交回。
七、青島醫(yī)保城藥品連鎖有限公司龍慶分公司違規(guī)違約案
2022年3月30日，醫(yī)保部門日常稽核發(fā)現(xiàn)，青島醫(yī)保城藥品連鎖有限公司龍慶分公司存在刷卡消費金額與所附銷貨單據(jù)金額不相符、將卡金支付范圍外商品納入卡金結(jié)算和以贈送名義擺放日用品等問題。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《青島市社會醫(yī)療保險辦法》等有關(guān)規(guī)定及《青島市社會醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》約定，醫(yī)保部門作出解除與其簽訂的定點零售藥店服務(wù)協(xié)議的處理。
八、青島瑋軒醫(yī)療管理有限公司膠州徐州路診所違規(guī)違約案
2022年6月15日，根據(jù)群眾舉報，醫(yī)保部門對青島瑋軒醫(yī)療管理有限公司膠州徐州路診所稽核發(fā)現(xiàn)，該機構(gòu)存在藥品進(jìn)銷存不符、病歷未及時書寫、非醫(yī)保醫(yī)師接診等問題。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《青島市社會醫(yī)療保險辦法》《青島市社會醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師管理辦法》等有關(guān)規(guī)定及《青島市社會醫(yī)療保險社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》約定，醫(yī)保部門作出追回違規(guī)醫(yī)保基金0.85萬元，暫停其醫(yī)保新增相關(guān)業(yè)務(wù)9個月，責(zé)令限期整改，對相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師給予考核扣分的處理。
九、青島眾泰藥業(yè)有限公司一分店違規(guī)違約案
2022年6月6日，醫(yī)保部門日常稽核發(fā)現(xiàn)，青島眾泰藥業(yè)有限公司一分店存在銷售貨架上擺放部分日用品、化妝品；將卡金支付范圍外商品納入卡金結(jié)算等問題。依據(jù)《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號）規(guī)定及《青島市社會醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》約定，醫(yī)保部門作出解除該單位醫(yī)保協(xié)議的處理。
十、萊西三鶴血液透析中心違規(guī)違約案
2021年12月9日，根據(jù)群眾舉報，醫(yī)保部門對萊西三鶴血液透析中心稽核發(fā)現(xiàn)，2021年5月至2021年10月期間，該機構(gòu)存在藥品賬實及進(jìn)銷存不符、未及時書寫門診慢特病病歷、不符合醫(yī)保結(jié)算管理規(guī)定、醫(yī)療記錄和收費不相符、違規(guī)留存參保患者的醫(yī)保卡原件等問題。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《青島市社會醫(yī)療保險辦法》《青島市社會醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師管理辦法》等有關(guān)規(guī)定及《青島市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》約定，醫(yī)保部門作出追回違規(guī)醫(yī)保基金34.58萬元，暫停其新增醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)6個月，納入年度考核，對相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師給予考核扣分的處理。
記者了解到，2023年，我市將繼續(xù)以貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》為主線，聚焦重點領(lǐng)域、重點機構(gòu)、重點問題，強化專項檢查和重點監(jiān)管，對違法違規(guī)行為發(fā)現(xiàn)一起、查處一起，絕不姑息遷就，對欺詐騙保行為堅決“亮劍”；加快運用醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，開展事前、事中、事后全過程監(jiān)控；健全完善醫(yī)保信用監(jiān)管體系，積極推動多部門聯(lián)合懲戒，完善基金監(jiān)管長效機制；繼續(xù)強化與紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)和公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門的協(xié)作聯(lián)動機制，共同發(fā)力、多管齊下，努力形成醫(yī)保基金監(jiān)管的強大合力，切實守好廣大參保人的“看病錢”“救命錢”。
歡迎廣大人民群眾積極參與醫(yī)保基金社會監(jiān)督，及時向醫(yī)保部門舉報違法違規(guī)違約使用醫(yī)保基金行為。如發(fā)現(xiàn)相關(guān)問題線索，可及時撥打相關(guān)醫(yī)保部門舉報獎勵電話，符合規(guī)定條件的將給予獎勵。
附：全市打擊欺詐騙保舉報電話
市內(nèi)三區(qū)定點醫(yī)院：0532-85751052
市南區(qū)所轄定點社區(qū)、護(hù)理機構(gòu)和定點藥店：0532-85971819
市北區(qū)所轄定點社區(qū)、護(hù)理機構(gòu)和定點藥店：0532-85620095
李滄區(qū)所轄定點社區(qū)、護(hù)理機構(gòu)和定點藥店：0532-84650830
嶗山區(qū)：0532-88996881
西海岸新區(qū)：0532-86131866
城陽區(qū)：0532-58659929
即墨區(qū)：0532-88539902
膠州市：0532-82289168
平度市：0532-87367812
萊西市：0532-83969957