中國(guó)的公立醫(yī)院在經(jīng)歷一場(chǎng)不愿回首的非典型性消耗后，三年的“戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)”正逐漸走向終結(jié)。

【資料圖】

春節(jié)后，隨著大規(guī)模感染海嘯的緩慢退去，那些被呼吸科患者充斥的各個(gè)科室，正重歸正軌，開始接診本專業(yè)患者。

但數(shù)月感染潮、重癥潮的壓力過(guò)境，曾經(jīng)被拋之腦后的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)賬，重新回到醫(yī)院管理者、總會(huì)計(jì)師們的視野。

一切平靜了，醫(yī)院能回到過(guò)去的診療工作和運(yùn)營(yíng)中了嗎？

回望過(guò)去近3年，公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)危機(jī)頻現(xiàn)。

2021年6月，樂(lè)山市第四人民醫(yī)院正式關(guān)閉，河南省省立醫(yī)院被凍結(jié)存款、扣押財(cái)產(chǎn)，債務(wù)高達(dá)3.4億元；3月，山東省89家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)欠繳醫(yī)藥企業(yè)藥款被通報(bào)；2020年12月，桐柏縣人民醫(yī)院被曝于當(dāng)月突然辭退大批醫(yī)護(hù)人員，還拖欠工資……

回望過(guò)去近3個(gè)月，從人流來(lái)看，感染高峰打破了諸多公立醫(yī)院近三年來(lái)“低患者流量”的慘淡，病人涌入醫(yī)院，整個(gè)醫(yī)療體系遭受著前所未有的高飽和沖擊；但從醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的角度來(lái)看，成倍增加的肺炎患者并未給公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)帶來(lái)好消息。

與想象不同，過(guò)多的肺炎患者涌入公立醫(yī)院，甚至對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)情況產(chǎn)生了“干擾”，醫(yī)院無(wú)法快速“回血”——尤其對(duì)以三四級(jí)手術(shù)為主要收入來(lái)源的大型三甲公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，肺炎患者的診療帶來(lái)的更多是社會(huì)效益。

公立醫(yī)院的日子，依舊艱難。

新年伊始，當(dāng)逐漸進(jìn)入“后疫情時(shí)代”，有醫(yī)院，過(guò)去三年被消耗的家底、欠下的經(jīng)濟(jì)賬和負(fù)債，要怎么還？

有醫(yī)院，從“保證生存”再重新轉(zhuǎn)向“高質(zhì)量發(fā)展”，有沒(méi)有失去發(fā)展機(jī)會(huì)，還能否掉頭？

有醫(yī)院，過(guò)去三年因社會(huì)流動(dòng)緩慢，而未被上級(jí)醫(yī)院虹吸走的患者，還能否把他們留住？

在“行業(yè)春天”來(lái)臨之前，公立醫(yī)院的秩序重建之路還有很長(zhǎng)。

新冠患者大量涌入醫(yī)院，醫(yī)院“回血”了嗎？

在感染高峰期，大部分醫(yī)院的診療量都經(jīng)歷了爆發(fā)性增長(zhǎng)，但工作量和支出增加的同時(shí)，不少醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)卻變得雪上加霜。

業(yè)內(nèi)資深醫(yī)管專家告訴八點(diǎn)健聞，在這段時(shí)間，越是大三甲醫(yī)院，經(jīng)營(yíng)受到的影響越大；因?yàn)閷?duì)于這些醫(yī)院來(lái)說(shuō)，三四級(jí)手術(shù)才是主要收入來(lái)源，而非基礎(chǔ)診療。

根據(jù)他的調(diào)研，2022年12月的感染高峰期間，不含藥品費(fèi)，上海部分三甲醫(yī)院的收入下降31%-35%；湖北、廣東有三甲醫(yī)院收入降低35%、25%；湖南部分三甲醫(yī)院的收入則降低了23%-25%。

江蘇省某三級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)黃文山直接告訴八點(diǎn)健聞，“全院都是肺炎病人的情況下，哪個(gè)醫(yī)院賺錢？除非鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，一般的大醫(yī)院都是虧的。這時(shí)體現(xiàn)的是醫(yī)院的公益性，沒(méi)有三級(jí)醫(yī)院會(huì)考慮賺錢。”

平日，肺炎患者多在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院或門診治療；他所在醫(yī)院的主要收入來(lái)自三四級(jí)手術(shù)，或急危重患者的救治，很少收病毒性肺炎患者入院；然而在感染高峰期，住院患者中肺炎患者的比例最高超過(guò)80%，雖然單看治療方面可以做到收支平衡，但在疊加大幅上升的人力成本后，醫(yī)院整體虧損。

不過(guò)在他看來(lái)，“醫(yī)護(hù)人員帶病奮不顧身，加班加點(diǎn)超負(fù)荷工作，自身的健康風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)法用經(jīng)濟(jì)衡量，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)虧損根本不值一提。”

而在DRGs支付改革推行的當(dāng)下，不少醫(yī)院發(fā)現(xiàn)當(dāng)“全院變成呼吸科”時(shí)，這種單病種付費(fèi)的支付方式失靈了。

浙江省某三甲醫(yī)院的ICU主任告訴八點(diǎn)健聞，“在感染高峰期，全國(guó)醫(yī)院都處于混亂狀態(tài)，如果還按DRGs付費(fèi)，醫(yī)生都不愿意干。醫(yī)保部門在眼下的時(shí)間點(diǎn)，都會(huì)有一定程度的退讓。醫(yī)院目前先按項(xiàng)目計(jì)費(fèi)，等過(guò)了非常時(shí)期再說(shuō)。新冠患者先按之前的支付政策，等后期財(cái)政支持方案出臺(tái)后，再相應(yīng)補(bǔ)還給患者”

一位浙江省某三甲醫(yī)院肝移植科的醫(yī)生則表示，科室醫(yī)生目前不需要填寫DRGs病案首頁(yè)，等之后再結(jié)算。

八點(diǎn)健聞了解到，不少醫(yī)院目前暫時(shí)采用了項(xiàng)目付費(fèi)的方式，捱過(guò)這個(gè)非常時(shí)期，再考慮醫(yī)保結(jié)算問(wèn)題。

廣州艾力彼醫(yī)院管理中心（GAHA）主任莊一強(qiáng)博士告訴八點(diǎn)健聞，對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，救治新冠患者不是算經(jīng)濟(jì)賬的問(wèn)題，是體現(xiàn)公益性的時(shí)刻。在放開后的這段疫情“急性爆發(fā)期”，醫(yī)院沒(méi)什么錢可賺，只能是“兵來(lái)將擋，水來(lái)土囤，把危急關(guān)頭渡過(guò)去”。

跌宕起伏的三年

從2018年開始，每隔兩年，艾力彼團(tuán)隊(duì)都會(huì)對(duì)全國(guó)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)情況做一次調(diào)查。

莊一強(qiáng)用幾個(gè)短句生動(dòng)勾勒出疫情三年的樣貌：2020年應(yīng)該被形容為“突如其來(lái)”， 2021年是“忙中偷閑，有點(diǎn)小陽(yáng)春的樣子”，2022年則是“窮于應(yīng)付、猝不及防”。

疫情對(duì)醫(yī)院的影響，首先表現(xiàn)為新冠外疾病診療量的急劇下降。據(jù)艾力彼團(tuán)隊(duì)的調(diào)研結(jié)果，2020年，醫(yī)院的工作量平均下降到2019年的80%，2021年大概恢復(fù)到90%；2022年，疫情爆發(fā)區(qū)的醫(yī)院工作量再次下降到疫情前的50%，極端的大概只有30%。

北方某一線城市三甲醫(yī)院2020年的運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)和艾力彼團(tuán)隊(duì)的調(diào)研結(jié)果基本相符。

“第一年真的就讓疫情給打懵了”，該院總會(huì)計(jì)師李秦川（化名）回憶。當(dāng)年，疫情防控是最主要的任務(wù)，受到封控、醫(yī)護(hù)外出支援等諸多情況的影響，他所在醫(yī)院的工作量只有2019年的70%，這是他們?cè)谝咔槿觊g唯一的虧損年，“主要就是因?yàn)楣ぷ髁肯陆盗恕薄?/p>

而在新冠感染病例較少的城市，疫情對(duì)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)和醫(yī)療的影響相對(duì)較小，三年來(lái)醫(yī)院業(yè)務(wù)收入為正，影響主要體現(xiàn)在業(yè)務(wù)收入增速。

貴州某三甲醫(yī)院院長(zhǎng)周林（化名）告訴八點(diǎn)健聞，在疫情前，他所在醫(yī)院年度業(yè)務(wù)收入的增速保持在10%以上，撇開疫情影響不顯著的2020年，2021年、2022年分別降至8.2%、4.2%左右。

疫情期間，除了診療量下降，醫(yī)院還要承擔(dān)繁重的疫情防控工作，這導(dǎo)致人力資源分散、支出增加。建發(fā)熱門診、方艙醫(yī)院，擴(kuò)容病房，購(gòu)買防疫物資，增加設(shè)備，抽調(diào)醫(yī)護(hù)到隔離點(diǎn)、核酸點(diǎn)、對(duì)外支援，甚至壓縮合并病區(qū)……這些物資和人力支出都需要醫(yī)院暫時(shí)墊付。幸運(yùn)的是，這些對(duì)周林所在醫(yī)院而言，“都還在可承受范圍內(nèi)”。

“太多的人力投入（在疫情防控）了，但在防感染和疫情防控方面是不能算計(jì)成本的。”李秦川告訴八點(diǎn)健聞，疫情期間，醫(yī)院在成本支出方面沒(méi)有太大的結(jié)構(gòu)性變化，相對(duì)于人力成本，防控物資都是小頭。

他坦言，疫情期間的成本預(yù)算經(jīng)常被疫情的變化和防控的政策“打破”，沒(méi)法按照常規(guī)的預(yù)算走。例如2022年中旬，當(dāng)?shù)卣筢t(yī)院核酸檢測(cè)量到達(dá)日均三萬(wàn)管，這時(shí)就要大量購(gòu)買PCR儀，不單要調(diào)整，還得要快，“今年隨時(shí)都有緊急情況，有一個(gè)月我最長(zhǎng)在醫(yī)院住了20多天”。

除了診療量下降帶來(lái)的收入下降，莊一強(qiáng)認(rèn)為，醫(yī)保支付制度改革帶來(lái)的“藥品耗材零加成”是另一疊加效應(yīng)。2020年至今醫(yī)保支付制度改革持續(xù)進(jìn)行，醫(yī)院原本的藥品和耗材收入減少，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格卻沒(méi)有及時(shí)調(diào)整到位。這讓醫(yī)院的收入進(jìn)一步縮窄。

收入下降，支出增加，大量醫(yī)院只有靠疫情前的盈余苦苦堅(jiān)持。

北京一家三甲醫(yī)院的管理層無(wú)奈地表示，疫情期間，醫(yī)院的成本總額沒(méi)有發(fā)生太大改變，下降的是人均收入，“但大家也都理解，我就覺(jué)得大家真不容易，全國(guó)都不容易。”

2022年7月6日國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《關(guān)于2020年度全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核國(guó)家監(jiān)測(cè)分析情況的通報(bào)》顯示，2020年，753家三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療盈余為負(fù)，占比43.5%，較2019年增加25.89%；全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療盈余率為-0.6%，較2019年下降3.6%。

“家底厚”的醫(yī)院尚可維持，少量“家底薄”又貸款無(wú)門的醫(yī)院只得倒閉。

倒閉發(fā)生在2020年，從家底薄的二級(jí)醫(yī)院開始；2022年燃燒到一些大的民營(yíng)，醫(yī)院普遍感到，無(wú)論大小，苦撐下日子越來(lái)越難過(guò)了。

面對(duì)經(jīng)營(yíng)壓力，各個(gè)公立醫(yī)院也在想辦法。

李秦川告訴八點(diǎn)健聞，兩年來(lái)，他所在的醫(yī)院建立了一整套常態(tài)化疫情防控的工作流程和責(zé)任機(jī)制，從未關(guān)門停診。2021年，醫(yī)院工作量恢復(fù)到2019年的80%至90%，2022年基本與2019年持平。

在放開后的兩周內(nèi)，由于醫(yī)護(hù)人員大面積感染，人手不足，無(wú)法再大量收治病人，醫(yī)院的工作量再次大幅下降。

但這都是一時(shí)的，“因?yàn)榉砰_之后醫(yī)院很快就能回歸正常的軌道。不能以這段特殊時(shí)期的狀況定義放開之后的情況。”

2023年會(huì)比2022年更好嗎？

三年疫情管控落幕，兵荒馬亂的戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)結(jié)束了。想到2023年，大部分醫(yī)院管理者都感到樂(lè)觀。

在李秦川看來(lái)，挺過(guò)放開后的疫情爆發(fā)期，恢復(fù)起來(lái)會(huì)很快。目前所有診療流程都已恢復(fù)正常，他對(duì)2023年有信心，“短時(shí)間的影響是很小的，2023年（的服務(wù)量）應(yīng)該能超過(guò)2019年”。

周林同樣認(rèn)為，從營(yíng)收來(lái)講，2023年應(yīng)該會(huì)比2022年好。“放開后，最難的是醫(yī)護(hù)人員大規(guī)模感染的一周，但挺過(guò)去就過(guò)去了，由于政府部門提前調(diào)度，各單位加強(qiáng)準(zhǔn)備，重癥潮在承受范圍之內(nèi)，死亡率也不算高，沒(méi)有出現(xiàn)醫(yī)療擠兌，這已經(jīng)好于預(yù)期。”

他認(rèn)為彌補(bǔ)疫情暴露出來(lái)的短板是2023年的一個(gè)重要任務(wù)，比如當(dāng)前急需的藥品儲(chǔ)備，重癥病房相關(guān)設(shè)備的配備，尤其是醫(yī)護(hù)人員危重癥理念的提升和技術(shù)培訓(xùn)。“當(dāng)然這需要一些資金，希望各級(jí)財(cái)政能給予支持。”

就黃文山觀察，春節(jié)后，醫(yī)院的日常診療基本都恢復(fù)了，“大家都感覺(jué)到輕松了”，專業(yè)部門可以多一點(diǎn)空間發(fā)揮主觀能動(dòng)性。他唯一心疼的是，“新添的許多設(shè)施、設(shè)備未來(lái)都不知道該如何處理。”

而對(duì)一些省級(jí)、地市級(jí)的龍頭醫(yī)院醫(yī)院來(lái)說(shuō)，2023年可能也有異常的挑戰(zhàn)。

業(yè)內(nèi)一位資深醫(yī)管專家認(rèn)為，過(guò)去三年人口流動(dòng)性較差，很多原想去省會(huì)城市、或北上廣等大三甲醫(yī)院看病的患者，被迫留在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，這給一些地方龍頭醫(yī)院帶來(lái)了很大的發(fā)展機(jī)會(huì)。而當(dāng)社會(huì)秩序重新恢復(fù)，人口流動(dòng)起來(lái)，患者又可以跨區(qū)域流動(dòng)、自由就醫(yī)了。本地龍頭醫(yī)院如何留住疫情防控時(shí)積累的患者，防止被頂級(jí)大三甲虹吸，將是更大的挑戰(zhàn)。

“在度過(guò)感染高峰期之后，醫(yī)院應(yīng)該做疑難學(xué)科發(fā)展支持、資源調(diào)節(jié)等精細(xì)化的運(yùn)營(yíng)管理工作。”

艾力彼團(tuán)隊(duì)2022年針對(duì)疫情對(duì)各地、各級(jí)公立醫(yī)院診療量影響的調(diào)研印證了上述資深醫(yī)管專家的觀點(diǎn)。

調(diào)研結(jié)果顯示，在疫情三年內(nèi)，公立醫(yī)院診療需求區(qū)域間的下降幅度并非均衡。在受疫情影響不大的地區(qū)，例如廈門、溫州等地的龍頭醫(yī)院3年來(lái)的診療量不僅持平，甚至略有上升，部分醫(yī)院達(dá)到105%。

莊一強(qiáng)解釋，地方的龍頭醫(yī)院幾乎是“兩頭吸引患者”，對(duì)于本來(lái)流失到北上廣看病的高端患者，疫情原因只能去當(dāng)?shù)佚堫^，而因核酸檢測(cè)等較為繁瑣的就醫(yī)流程，為求安心，此前習(xí)慣去其他小醫(yī)院的病人也更傾向于到龍頭醫(yī)院就診。

在莊一強(qiáng)看來(lái)，2023年或?qū)⑹侵刃蛑亟ㄆ冢骷?jí)醫(yī)院進(jìn)行重新梳理和定位，“缺設(shè)備補(bǔ)設(shè)備，缺人才補(bǔ)人才”，最后才是考慮“永續(xù)經(jīng)營(yíng)”。

（李芃對(duì)本文亦有貢獻(xiàn)）

張曉藝、史晨瑾丨責(zé)編

李琳丨責(zé)編

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