推行年薪制后，院長的收入并不會帶來大幅提升，其最大意義就是為科主任、臨床醫生的后續薪酬改革奠定基礎。
撰文 |汪航
最近，河北、安徽兩省相繼出臺文件，提出要深化薪酬制度改革，涉及公立醫院院長和眾多醫療機構人員。
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河北在文件中提到，到2023年底，全部省直公立醫院、50%的市級公立醫院、50%的縣（市、區）至少1家縣級公立醫院落實黨委書記、院長年薪制，年薪由同級財政負擔。
安徽則在公立醫院主要負責人年薪制基礎上，提出要健全醫院內部薪酬分配制度，探索實行年薪制、協議工資制、項目工資等靈活多樣的分配形式，并充分體現醫、護、技、藥、管等崗位差異，薪酬總量向關鍵和緊缺崗位等醫務人員傾斜，合理拉開收入差距。
我國自開展公立醫院院長年薪制改革以來，從中央到地方出臺了多項政策，部分地區也結合實際開展了探索，但可供復制、推廣的經驗仍較少。至于醫生的薪酬體系改革，還遲遲不見大動作。
浙江臺州恩澤醫療中心（集團）醫院管理研究院院長、臺州醫院原院長陳海嘯分析，實行院長年薪制具有風向標作用，為其他醫務人員的薪酬改革提供了指引。但從落地效果來看，他認為，院長年薪制的象征意義大于實際價值，新一輪薪酬改革或許正在醞釀。
舊薪酬制無法體現院長價值
年薪制作為國際上通行的企業經營者薪酬支付制度，突破了傳統的以生產數量、時間為衡量標準的工資制度，在賦予代理人一定權利和潛在收益的同時，使其承擔對等的職責任務與經濟風險。
在醫療領域，政府、醫院、醫院管理者、醫務人員和患者之間也存在與企業類似的委托代理關系。但一直以來，我國公立醫院實行的是事業單位工資制度，醫院院長是以公務員行政級別或專業技術職稱級別套薪的薪酬模式，其工資分為基本工資、績效工資、津補貼三大項。其中，基本工資主要與學歷、職稱、工作年限、崗位相關，績效工資與工作量、工作實績相關，津補貼按國家統一標準，每年由人社部門總量核定，經費來源于醫療收入。
不過，崗位績效工資制度對院長而言存在諸多問題。上海創奇健康發展研究院創始人、執行理事長蔡江南教授告訴“醫學界”，傳統的院長薪酬支付方式存在補償不到位的現象，薪酬水平未能體現其貢獻及經營成果。
例如在基本工資方面，我國公立醫院院長多為專家、教授，學歷高、資歷深，基本工資已達“天花板”，每年多加的薪級工資幾乎可以忽略不計，這造成其基本工資無法突破。
其次，由于政府和院長之間的委托代理關系尚未成熟，雖然衛生主管部門對院長年收入進行總量控制，但具體怎么發、什么時候發等執行層面均由各家醫院負責。加之工資發放形式多樣，財務核算也未必均計入“績效工資”，使績效工資缺乏有效監督。
更重要的是，績效工資表面上與業務量掛鉤，但本質上還是與業務收入相關，如果收入不增加，工資也就無從增加，收支結余的地位就被大大提高了，而如果追求結余的方法不在于控制成本而是增加收入，則可能導致過度醫療，加劇“看病難、看病貴”等問題。
簡言之，舊薪酬模式既缺乏對工作績效的評價，且薪酬總額與普通職工差距不大，沒有充分體現出醫院管理者工作的復雜性、繁重性和創造性的特點，導致部分公立醫院院長為了追求個人利益而采取與委托人目標不一致的經營行為，引發委托代理問題。
蔡江南表示，當院長所承擔的責任、風險和實際支付薪酬不對等，或是遠遠低于同等規模的企業時，管理者可能通過灰色收入來進行資金補償，“這個問題是一個普遍現象，今年以來已有上百家醫院院長被查。”
在他看來，合理的薪酬制度應當是能反映公立醫院院長的管理行為的價值，并對其高昂的人力資本投資進行補償，激勵院長堅持正確的辦醫方向，節省醫療成本。因此，新醫改把公立醫院人事薪酬制度改革作為一項重要內容，探索實行院長“年薪制”。
年薪制設計近乎完美，為何難以推行？
在2003年原衛生部出臺的文件中，醫療事業單位法人可以在建立領導聘任制和任期目標責任制的基礎上試行年薪制，年薪收入由基礎薪酬和績效薪酬兩部分構成，原則上不超過本單位職工平均工資的八倍。
但實際上，由于相關內容和后續配套措施不夠完善，實際執行的效果也欠佳。在這一階段，很少有公立醫院真正落實年薪制。
到2017年，當時的國家衛生計生委等部門聯合印發了《四部門關于開展公立醫院薪酬制度改革試點工作的指導意見》，鼓勵公立醫院主管部門對公立醫院主要負責人探索實行年薪制。在2021年的公立醫院薪酬制度改革中同樣提到了這一制度。
實際上，在最新政策發布前后，部分地區結合當地情況，已經制定了公立醫院院長年薪制實施辦法。
目前，現行的公立醫院院長年薪水平主要有三種確定方式，一是按照醫院等級，分級分檔設立相應年薪基數，如福建三明市；二是參照相關人員薪酬水平設立合理的倍數區間，如海南省；三是直接以在崗職工薪酬水平為標準進行設定調整，如銀川市、石城縣。
三明是推行年薪制較早的地區，相關配套早已成熟，其政策主要包含三方面：實行財政全額支付的院長年薪制，且年薪與院長績效結果掛鉤；實行與院長績效相掛鉤的公立醫院工資總額核定辦法；實行基于工資總額的醫生（技師）年薪制，且年薪與其績效結果掛鉤。
在三明模式的影響下，江西、廣東等試點省市紛紛推行院長年薪制改革，但具體路徑有所不同。
大多數地區是通過成立醫管局（委、中心）作為政府出資人代表，委托院長對公立醫院進行管理，負責制定、考核和發放院長年薪，由財政全額保障，分為基本年薪和績效年薪，基本年薪按月發放，績效年薪年終考核后發放，少部分地方設立了任期年薪。
陳海嘯所在的浙江臺州市早在7年前也實行了院長年薪制，當時他擔任臺州醫院院長一職。據介紹，院長年薪從醫院自付改為由市級財政承擔，除此之外不得領取其他工資薪酬。“剛實施的時候，整體工資水平比之前降了，在40萬左右，后續最高有人拿到60多萬。”
陳海嘯表示，臺州市以公益性和運行績效為核心對醫院實施年度績效考核，考核結果與舉辦主體對醫院的投入，績效工資總量核定，院長和黨委書記的年薪等掛鉤。臺州相關部門對院長開展年度考核和任期目標考核，并將考核結果與管理監督、激勵約束、問責追責等結合，考核指標包括患者滿意度、平均住院日等。
一項從實行路徑上看近乎完美的制度，為何卻遲遲無法在公立醫院廣泛推廣？蔡江南認為，院長薪酬改革絕非孤立進行，或將牽扯到整個公有機構的薪酬支付體系。
“縱向比較，院長帶頭改了，那下面的醫生、護士薪酬是不是也要調整？橫向來看，公務員、教育系統是不是也要調整？”蔡江南擔憂，考慮到改革牽扯的面比較廣，這對財政來說是一個很大的負擔。
另一個困境是，在年薪制的操作上存在天然難題。新醫改將院長年薪基本控制在本單位職工平均工資的2-3倍，這對現在收入本身就可能已經超出職工平均水平3倍的院長來說，反而成了某種意義上的“降薪”。
陳海嘯強調，年薪制考核指標既要限制增長又要保值增值，既要加強學科發展和信息建設又要控制成本，而每家醫院的等級、地理位置、專業特性、歷史積淀都不一樣，因地制宜制定一套科學、合理、行之有效的年薪考核標準絕非易事。
從這些角度看，年薪制的很多問題不是考醫院，而是在考政府。
科主任也要年薪制？醫生薪酬改革呼之欲出
院長年薪制的一大特點是，院長個人收入脫離了醫院的總盤子，但隨之而來的問題是，全院職工的收入依然是與醫院經濟利益掛鉤，他們的薪酬改革將何去何從？
安徽省在6月15日發布的深化公立醫院薪酬制度改革實施方案中提到，公立醫院主要負責人年薪由基本年薪、績效年薪構成，年薪原則上為本院職工平均薪酬水平的2-4倍。
方案還指出，公立醫院其他負責人可實行年薪制，采取設定系數等方式，合理確定其與主要負責人年薪水平的關系。這里提到的“其他負責人”或包含科主任和業務骨干等。
在陳海嘯看來，推行年薪制后，院長的收入并不會帶來大幅提升，其最大意義就是為科主任、臨床醫生的后續薪酬改革奠定基礎，“在我們醫院，業務骨干的收入比院長高是普遍現象。”
他進一步解釋，“年薪制把激勵方式從過去的短期行為轉向中長期，這將引導醫療機構避免追逐短期利益，把中長期的醫療服務做好。”在他看來，年薪制不一定就是高薪，而是通過考核方式的轉變，促使醫療機構回歸公益性。
院長之外，對科主任、臨床醫生等其他醫療職工而言，薪酬改革的呼聲愈發強烈。“醫院內部在薪酬激勵方面依然存在問題，比如臨床醫生是20%的固定薪資加80%的短期績效激勵，這80%的收入差距都需要靠短期獲得。”陳海嘯說。
他建議，后續薪酬改革可以逐步提升醫生的固定薪資，形成“固定為主、績效為輔”的薪酬模式，以適應醫療行業的特點。蔡江南則對此表示，薪酬改革的第一步，是要改革醫療服務價格的定價制度，讓價格反映市場規律。
目前，我國尚未形成以技術勞務價值、風險程度、技術難度為中心的醫療服務項目定價機制，取消藥品加成收入后，公立醫院的經營收入受到沖擊，醫療服務項目價格不合理的問題更加突顯，醫療服務價格偏離項目成本與技術人員價值。
以增加知識價值為導向的分配政策，或許是未來醫療機構薪酬改革的導向。仍以安徽省為例，其最新的薪酬改革文件中提到，公立醫院要通過多種方式增加醫療服務收入，逐步提高人員支出比重，力爭使人員支出占業務支出比例達到40%。
“健全薪酬傾斜政策”被重點提及。對高層次醫療人才聚集，公益目標任務繁重，承擔科研、教學任務和需要重點發展的公立醫院，以及中醫藥特色優勢突出的中醫醫院，在薪酬總量上予以適當傾斜；醫務人員多點執業、緊缺人才等可不受核定的薪酬總量限制。
同時，政策還要求公立醫院優化內部薪酬結構，合理把握醫生（醫技）團隊、護士團隊和行政后勤團隊薪酬總量占比，并且統籌考慮編內外人員薪酬待遇。充分體現知識、技術、管理等要素的價值，合理拉開收入差距，避免平均主義。
分科室來看，要確保綜合性醫院兒科、產科、急診科、感染科等緊缺專業醫師的薪酬水平不低于醫院醫師薪酬平均水平；適當提高低年資醫生的薪酬水平，低年資醫生的平均薪酬水平原則上應達到本醫院醫師平均薪酬水平的70%。
“任何薪酬制度都要面臨退化的風險，其激勵效果也會不斷減退，因此要隨著社會變化不斷調整。”陳海嘯說。
指導專家
陳海嘯浙江臺州恩澤醫療中心（集團）醫院管理研究院院長、臺州醫院原院長
蔡江南上海創奇健康發展研究院創始人、執行理事長
來源：醫學界
責編：錢 煒
編輯：趙 靜