前幾天，一位 78 歲老年男性患者，因「食量減少、少尿 3 天，意識淡漠半天」來診。該患者還有既往高血壓、慢性心功能不全，慢性腎功能不全病史。
來診查體發(fā)現(xiàn)患者：T 36.5℃，P 40 bpm，R 10 次/分，Bp 90/60 mmHg，SpO2 92%。深大呼吸，雙肺聽診(-)，心率 70 bpm，雙下肢可凹性水腫，病理征(-)。急查快速血糖 7 mmol/L。
心電圖如下(圖1)：
圖1:患者心電圖
結(jié)合患者呼吸深大，且血糖基本正常，心電圖提示 QRS 明顯增寬，高度提示酸中毒、高鉀血癥可能。
對此，合理對策是應(yīng)即刻啟動高鉀血癥的緊急處置，并立刻完善動脈血氣分析、血生化等檢查。如果沒有第一時間進行判斷和合理處置，或治療不當(dāng)或不及時，可能導(dǎo)致致命性的心肌毒性[1]，如傳導(dǎo)阻滯或緩慢性心律失常;重度高鉀血癥(血鉀≥ 6.5 mmol/L)患者還可能出現(xiàn)心跳驟停[2]。
今天我們就來聊一聊高鉀血癥，以及究竟該如何應(yīng)對它的來勢洶洶。
發(fā)病，常見于慢性心力衰竭、慢性腎功能不全患者
高鉀血癥是臨床上常見的電解質(zhì)紊亂之一。高鉀血癥存在于 1%～10% 的住院患者中[3]。
目前，有關(guān)高鉀血癥尚無統(tǒng)一定義。通常，當(dāng)血鉀濃度超過 5.5 mmol/L，就可能發(fā)生高鉀血癥。而正常情況下，細胞內(nèi) K 離子濃度大約為 140 mmol/L，而細胞外液鉀離子濃度約為 4～5 mmol/L，這一離子濃度梯度有細胞膜上的鈉-鉀-ATP 酶泵維持。
高鉀血癥的常見原因包括：腎衰竭、對遠端腎元的鈉和水輸送受限以及抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的藥物[3,4]。也正是因此，高鉀血癥常常出現(xiàn)在慢性心力衰竭、慢性腎功能不全[5]的患者中。
治療，臨床決策優(yōu)先判斷是否存在 3 類緊急情況
針對高血鉀癥的治療，其根本在于針對病因的治療以及緊急處置以防致命性并發(fā)癥的發(fā)生與進展。治療措施包括：
1. 靜脈使用鈣劑拮抗高鉀的細胞膜作用
2. 促進鉀離子轉(zhuǎn)移入細胞內(nèi)(胰島素加葡萄糖、碳酸氫鈉應(yīng)用、吸入沙丁胺醇)
3. 清除體內(nèi)多余鉀離子(利尿、胃腸道陽離子交換劑、血液凈化)
盡管這一系列治療措施的實施，均可以有效降低細胞外液鉀離子濃度;但具體到臨床決策，還需要按照一定的思路進行(圖 2)。
圖2:高鉀血癥治療決策路徑[6]
優(yōu)先級最高的，是確定治療的緊迫性。
根據(jù)高鉀血癥的病因、升高程度以及引發(fā)的癥狀，首先判斷是否存在高鉀血癥的緊急情況：
1. 高鉀血癥相關(guān)心電圖異常，包括高尖 T 伴 QT 間期縮短，PR 間期及 QRS 明顯延長，傳導(dǎo)異常或異位心律、心室顫動、心搏驟停等
2. 重度高鉀血癥(血清鉀 ≥ 6.5 mmol/L)
3. 明顯酸中毒伴血鉀快速升高
如存在以上三類情況需緊急處理。
如不存在以上情況，亦需要及時治療，只有慢性腎衰竭伴血清鉀輕中度升高(5.5～6.4 mmol/L)，可采取緩慢降鉀措施如減少攝入、適時利尿、緩慢糾酸等。
藥物，靜脈應(yīng)用鈣劑拮抗高鉀血癥起效更快
嚴重高鉀血癥，需第一時間拮抗鉀離子的細胞膜作用，為后續(xù)的鉀離子跨膜轉(zhuǎn)移和清除爭取時間。
首選的治療措施就是靜脈應(yīng)用鈣劑。
這是因為，鈣劑可以直接拮抗高鉀血癥的薄膜作用，而低鈣血癥還會導(dǎo)致高鉀血癥的心臟毒性增加。而靜脈應(yīng)用鈣劑可以在數(shù)分鐘內(nèi)起效，相對于其他治療手段來說起效最快。
不過，這種給藥方式下，藥效持續(xù)時間相對有限，僅能維持 30～60 分鐘，之后隨著鈣的蛋白結(jié)合以及鉀的細胞內(nèi)外平衡會逐漸恢復(fù)之前的狀態(tài)。
所以，臨床中使用鈣劑，還需要聯(lián)合其他促進鉀離子內(nèi)流和排出的手段。
鈣劑，可選葡萄糖酸鈣 1000 mg 靜推
接下來的問題是，鈣劑的選擇是不是任意鈣劑都可以呢?
目前，臨床上常用的鈣劑主要包括兩種：氯化鈣注射液和葡萄糖酸鈣注射液。同等質(zhì)量濃度(如10% 溶液)下，氯化鈣所含鈣元素濃度大約是葡萄糖酸鈣的 3 倍(680 mmol/L vs 224 mmol/L)[7]。如果單純從鈣離子濃度的角度，似乎氯化鈣是更優(yōu)的選擇。但仔細查閱氯化鈣和葡萄糖酸鈣的說明書可以發(fā)現(xiàn)，高濃度鈣對靜脈和組織的刺激作用較強，不宜皮下或肌肉注射，靜脈注射如露出血管外可引起組織壞死。而葡萄糖酸鈣的鈣含量相對較低，雖然漏出血管外也可導(dǎo)致局部損傷甚至壞死，但相對外周血管和組織的損傷要小很多，使用相對安全。
在注射劑的選擇上，可以選擇非過飽和葡萄糖酸鈣氯化鈉注射液溶液，即 100 mL 含葡萄糖酸鈣 1 g 與氯化鈉 0.9 g——質(zhì)量穩(wěn)定，易儲存，無結(jié)晶;與人體等滲，可以直接靜注，使用方便，更加安全[8]。
高鉀血癥中，一般葡萄糖酸鈣的常用劑量為 1000 mg， 靜脈推注 2～3分鐘(不超過0.5 g/min)，同時需持續(xù)心電監(jiān)護。如果前述心電圖改變持續(xù)存在，或短暫好轉(zhuǎn)后再次出現(xiàn)，可在5分鐘后重復(fù)用藥。如高鉀持續(xù)存在血鈣并未升高，每 30～60 分鐘可重復(fù)給予[9]。
安全，葡萄糖酸鈣安全應(yīng)用，這三點需謹記
此外，鈣劑使用中還需注意以下問題：
1、 鈣劑使用中雖然可以拮抗高鉀作用，但是鈣劑本身或高鈣血癥會加重洋地黃的心臟毒性作用。故說明書中明確提示「應(yīng)用強心苷藥物期間禁止使用」。如果是洋地黃類所致高血鉀，推薦使用地高辛特異性抗體片段治療(國內(nèi)目前很難獲得)。若必須使用，推薦緩慢少量給予(稀釋 10 倍，20～30 分鐘給予以免發(fā)生高鈣血癥)[9]，并密切監(jiān)測心電圖
2、 快速給予鈣劑可能導(dǎo)致低血壓、心動過緩和心律失常，所以用藥期間必須密切監(jiān)測心電圖
3、 葡萄糖酸鈣要避免與碳酸氫鹽及頭孢曲松同時使用，或者至少不能同一通路給予，因為葡萄糖酸鈣可以與碳酸氫鹽或頭孢曲松結(jié)合成為沉淀物(碳酸鈣或頭孢曲松鈣)，嚴重者可以危及生命。
結(jié)語
高鉀血癥是臨床上常見急癥，且有時發(fā)病隱匿，死亡風(fēng)險高。鈣劑靜脈注射由于起效快，療效確切，是重度高鉀血癥最優(yōu)先級的治療手段。不同的鈣劑特性及適用臨床情況不同，臨床上推薦優(yōu)先選擇葡萄糖酸鈣靜脈注射，且在應(yīng)用過程中要嚴格按照說明書的劑量和速度給藥，并注意密切觀察心電圖變化和其他生命體征。
參考文獻
[1]Montford JR, Linas S. How Dangerous Is Hyperkalemia? J Am Soc Nephrol. 2017 Nov;28(11):3155-3165.
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[3]Maxwell AP,et al. Management of hyperkalaemia. J R Coll Physicians Edinb. 2013;43(3):246-51.
[4]Lindner G,et al. Acute hyperkalemia in the emergency department: a summary from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes conference. Eur J Emerg Med. 2020 Oct;27(5):329-337.
[5]Davey M, Caldicott D. Calcium salts in management of hyperkalaemia. Emerg Med J. 2002 Jan;19(1):92-3.
[6]Renal Association Clinical Practice Guidelines: Treatment of Acute Hyperkalaemia in Adults.July 2020. https://renal.org/sites/renal.org/files/RENAL%20ASSOCIATION%20HYPERKALAEMIA%20GUIDELINE%202020.pdf
[7]K. J. Evans and A. Greenberg.Hyperkalemia: a review[J].J Intensive Care Med,2005,20(5):272-90.
[8]馬小兵. 葡萄糖酸鈣氯化鈉注射液與葡萄糖酸鈣注射液所致不良反應(yīng)的臨床觀察. 中國社區(qū)醫(yī)師. 2016;32(28):13-14
[9]P. Ahee and A. V. Crowe.The management of hyperkalaemia in the emergency department[J].J Accid Emerg Med,2000,17(3):188-91.
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