人民日報健康客戶端 趙萌萌
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3月25日，由中國血脂管理指南修訂聯合專家委員會、國家心血管病專家委員會、中華醫學會心血管病學分會、中國卒中學會共同修訂的《中國血脂管理指南（2023）》發布，這是在《中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）》基礎上，結合近年來最新研究數據和臨床經驗，時隔7年后的一次重大調整。
人民日報健康客戶端對比新版與2016年標準發現，新版指南在血脂常規檢測項目、篩查頻率、檢查的重點人群等方面，都作進一步的細化和改變，并首次提出“超高危”的概念。
血脂常規檢測項目、頻率、重點人群有所改變
相比2016版指南，新版指南在臨床血脂檢測的常規項目TC(總膽固醇)、TG(甘油三酯)、LDL-C(低密度脂蛋白膽固醇)、HDL-C(高密度脂蛋白膽固醇)的基礎上，增加了載脂蛋白A1（ApoA1）、載脂蛋白B（ApoB）、脂蛋白作為血脂常規檢測項目。
其次，新版指南進一步根據年齡、危險因素細化了血脂篩查建議：40歲以下成年人每2-5年進行1次血脂檢測，40歲及以上成年人每年至少應進行1次。其中，至少要包含一次Lp(a)檢測，Lp(a)代表脂蛋白(a)，是冠心病的一個獨立危險因素。血脂檢測應列入小學、初中和高中體檢的常規項目。
此外，血脂檢查的重點對象細分為四類：一是有動脈粥樣硬化心血管疾病（ASCVD）病史者；二是存在多項ASCVD危險因素（如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙等）的人群；三是有早發家族史者（指男性一級直系親屬在55歲前或女性一級直系親屬在65歲前患ASCVD）或有家族性高脂血癥患者；四是皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。
新指南首次定義“超高危”人群
新版指南中，對于ASCVD（動脈粥樣硬化性心血管疾病）的風險評估流程做出了重要修改，特別提出了“超高危”的概念，將發生過≥2 次嚴重ASCVD （動脈粥樣硬化性心血管疾病）事件或發生過1次嚴重ASCVD事件且合并≥2個高危險因素的患者分類為超高危群組。
其中，嚴重ASCVD事件指近期有急性冠脈綜合征、既往有心肌梗死病史、缺血性腦卒中病史，以及有癥狀的周圍血管病變，既往接受過血運重建或截肢。高危因素則包括早發冠心病、糖尿病、高血壓、吸煙等。
“大量研究表明，嚴格管控膽固醇是ASCVD一級預防與二級預防的關鍵措施。” 修訂專家組成員之一、河北省人民醫院副院長、中國醫師協會高血壓專委會副主委郭藝芳在接受人民日報健康客戶端采訪時表示，近年來多項隨機化臨床研究進一步提示，將心血管事件風險明顯增高的人群膽固醇水平進一步降低，可以帶來更為顯著的心血管事件發生率的下降。”
郭藝芳表示，“正是基于這些研究結果，我國新指南增加了心血管‘超高危’的分類，并推薦將此組患者的LDL-C降至＜1.4 mmol/L且比基線降低50%。這一修訂體現了更為強化降膽固醇治療的新理念與新趨勢。”
聯合應用降脂藥物是未來趨勢
相比2016版指南，在新指南中，聯合用藥的理念受到了更積極的推薦，這也代表了血脂管理的另一個大趨勢。
“人體膽固醇的平衡代謝是一個非常復雜的過程，涉及多個環節。因此，單獨應用一種降膽固醇藥物治療所取得的降膽固醇幅度是有限的。”郭藝芳強調，聯合應用不同作用機制的降膽固醇藥物有助于以更小的不良反應代價獲得更顯著的心血管獲益。
郭藝芳解釋，與歐美國家指南相比，我國指南最大的特點在于將“中等劑量”他汀作為降膽固醇治療的主要手段。雖然增加他汀劑量有助于進一步降低膽固醇水平，但考慮到我國人群對于大劑量他汀的耐受性較差，所以我國一直主張“以常規劑量他汀為基礎、必要時聯合應用非他汀類藥物”為實現膽固醇達標的基本策略。