醫(yī)院在院內(nèi)考核時要做到精細化和科學化，給醫(yī)生更為健康的執(zhí)業(yè)環(huán)境，最終目的是弱化醫(yī)生的“會計師”屬性，回歸醫(yī)療本位。
【資料圖】
撰文 |汪航
連日來，隨著話題“住院15天必須出院”持續(xù)發(fā)酵，越來越多的網(wǎng)友訴說了被要求限期出院、轉(zhuǎn)院的相似經(jīng)歷。一位患者家屬表示，自己母親已經(jīng)住院一年多了，至今還在每隔半個月轉(zhuǎn)一次院。也有醫(yī)生證實，在某些科室，長期臥床的病人需要定期辦理出入院，否則被視為違規(guī)。
“醫(yī)學界”通過詢問多名患者和醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，這一做法不僅在多地醫(yī)院頻繁出現(xiàn)，還催生出強制出院、分解住院、拒收和推諉病人等問題，也給醫(yī)患關(guān)系造成負面影響。
3月4日，就部分醫(yī)院規(guī)定“患者15天必須出院”等問題，國家醫(yī)保局在回復兩會代表提案中表示，各級醫(yī)保部門對參保患者住院天數(shù)無限制性政策，享受醫(yī)保待遇也與患者住院天數(shù)沒有關(guān)系。國家醫(yī)保局稱，將聯(lián)合有關(guān)部門，加強監(jiān)督考核，持續(xù)增強參保患者獲得感、幸福感。
“分解住院”現(xiàn)象并不少見
去年5年，李慧琴的外婆突發(fā)腦梗，在江蘇省淮安市某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住了8天時間，后轉(zhuǎn)到該院康復科病房繼續(xù)住院治療。轉(zhuǎn)入康復科后，李慧琴得知，一位患者最多只能住院20天時間，超出則需辦理轉(zhuǎn)院。
“我沒有提前問醫(yī)生能住多少天，因為對這些沒概念，是同病房的阿姨告訴我后才知道的。”剛開始，李慧琴有些猶豫，因為當?shù)乜祻歪t(yī)院水平參差不齊，她擔心轉(zhuǎn)院后需要重新做各項檢查，醫(yī)患間的磨合也需要時間。
為了在康復科多住些時間，醫(yī)生讓家屬先辦理出院，再辦理入院。李慧琴理解的是，“如果直接在同一家醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)病房手續(xù)，那么在神經(jīng)科住的幾天也要算進康復科的20天里，這樣在康復科住的時間就更少了。只有神經(jīng)科出院、康復科入院，才能完整康復20天。”
如果在同一家醫(yī)院的康復科出院后再入院，則需要間隔半個月時間。李慧琴回憶，關(guān)于20天出院的規(guī)定，醫(yī)生只說是醫(yī)保限制，并未做更詳盡的解釋，家屬也并未再追問。
在第一家醫(yī)院康復科住了15天后，李慧琴的外婆轉(zhuǎn)到了另一家醫(yī)院的中醫(yī)科繼續(xù)進行康復治療。和她此前預想的一樣，住院前，所有檢查結(jié)果又重新做了一遍，且在這家醫(yī)院，20天出院的規(guī)定同樣存在。
“第二家醫(yī)院住院也是只能二十天，超過了就要出院，我們跟醫(yī)生提過自費住院，但對方說醫(yī)院里的醫(yī)保人員會排查，如果病人滿足醫(yī)保要求卻不上報，就會違反規(guī)定。”作為家屬，李慧琴想讓外婆抓住較短的黃金康復期，“如果能一直住，自費點也無所謂。”讓她不解的是，“康復是個長期過程，為什么住院也有時限，想自費也不行。”
最后，在尊重醫(yī)院規(guī)則和不影響外婆康復的情況下，李慧琴不得不將康復掛在了門診，并在醫(yī)院旁邊租了一個月酒店，每天推著外婆去門診做康復。
李慧琴描述的這一現(xiàn)象，在許多醫(yī)院普遍存在。一名來自廣東深圳的患者家屬向“醫(yī)學界”總結(jié)了自己的看病經(jīng)驗，她說對于不同地方、不同級別的醫(yī)院，限期轉(zhuǎn)院的規(guī)定是不一樣的，“在深圳二甲、二乙醫(yī)院可以住一個月，三甲醫(yī)院住滿15天就要轉(zhuǎn)院，住院前，有些沒有床鋪的醫(yī)院需要等待。”
人民網(wǎng)2021年12月報道，有網(wǎng)友反映，自己父親身患尿毒癥、心、腦、肺、腸胃消化道出血等多種基礎(chǔ)病，在宜昌市某醫(yī)院住院，而醫(yī)院告知醫(yī)保規(guī)定住院半個月必須出院或轉(zhuǎn)院。由于老人一直被作為危重病人管理，患者只能先住院半個月，出院后再自費住院半個月。
這一事件的最終處理結(jié)果是，宜昌市衛(wèi)生健康委、市醫(yī)療保障局約談該醫(yī)院，要求其對未正確宣傳醫(yī)保政策、未履行協(xié)議約定等問題進行整改，不得要求未達到出院標準的參保人員提前出院或自費住院。
“收一個虧一個”，
醫(yī)院要提高病床周轉(zhuǎn)率
針對頻繁轉(zhuǎn)院問題，全國人大代表林勇曾在2021年的兩會期間提交了《關(guān)于治理“15天被出院”亂象依法保護醫(yī)保參與者醫(yī)療權(quán)益的建議》，希望對這一違規(guī)行為加強監(jiān)督治理。
林勇在廣州地區(qū)專門做過調(diào)研，發(fā)現(xiàn)國家、省和市都不存在類似規(guī)定，但這一現(xiàn)象卻成為很多醫(yī)院的“潛規(guī)則”。他還發(fā)現(xiàn)，“到達醫(yī)保限額”和“病床周轉(zhuǎn)率考核需要”是“醫(yī)保患者被出院”的兩大理由。
在2022年的全國兩會上，全國人大代表張曉提交了《關(guān)于規(guī)范大病患者病床周轉(zhuǎn)率政策的建議》，其中也提到了部分醫(yī)院為了提高病床周轉(zhuǎn)率而規(guī)定患者15天必須出院的問題。對此，有業(yè)內(nèi)人士向“醫(yī)學界”指出，這一頻繁出現(xiàn)的醫(yī)療現(xiàn)象或指向國內(nèi)正在推行的醫(yī)保支付方式改革——疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費和基于大數(shù)據(jù)的按病種分值（DIP）付費。
以DRG付費為例，它將相關(guān)疾病劃分為一個組，設置固定的價格，再由醫(yī)保對醫(yī)院進行打包付費，目的是推動醫(yī)院在保證醫(yī)療服務質(zhì)量的前提下，有效控制醫(yī)療費用的不合理增長，同時減輕患者經(jīng)濟負擔。更通俗的理解是，醫(yī)保對相關(guān)病組設置價格，超出部分由醫(yī)院倒貼錢，省下部分則結(jié)余留用。
一位不愿具名的醫(yī)生算了筆賬，假設某疾病今年給的醫(yī)保額度是每人10000元，如果實際花費11000元，那么超出的1000元將由醫(yī)院承擔。但如果只花費9000元，可能明年給的疾病額度就變成了9000元，在個體差異的情況下，按這一標準看病醫(yī)院可能又要倒貼錢。
以鼻咽癌的放療為例，一名三甲醫(yī)院負責DRG管理的人員向“醫(yī)學界”介紹，不管什么腫瘤的放療都進放療組，支付標準大概只有7萬元，但鼻咽癌放療基本都達到9萬，“收一個虧一個。”
在此背景下，一些醫(yī)院為了保證不虧損，便將壓力分解到各個科室，設置平均住院天數(shù)、病床周轉(zhuǎn)率、均次費用等具體指標對醫(yī)生進行績效考核，而醫(yī)生為了達到考核標準，縮短住院時長和將費用轉(zhuǎn)移到門診是首要的應對方式。
南京某三甲醫(yī)院的ICU醫(yī)生向“醫(yī)學界”稱，由于頻繁轉(zhuǎn)院，經(jīng)常有家屬在醫(yī)院吵鬧，但他說，限期出院也是無奈之舉，與醫(yī)保劃定的支付價格太低有關(guān)，“重癥來一個虧一個，想要不虧錢的話，呼吸機上96個小時，什么藥都不用、什么治療都不做才行，一旦超過96個小時，科室就要虧了。”
以重癥肺炎、呼吸衰竭為例，他說醫(yī)保劃線只有一萬多，只能覆蓋一些常規(guī)的檢查和治療，“我們之前有個80多歲的慢性心衰患者，做手術(shù)不讓打心臟彩超。多發(fā)傷進來的，休克后也不能打心臟彩超，一打就罰，膿毒癥打多了也罰，理由都是不利于DRG付費，但我們要監(jiān)測心功能啊，結(jié)果就是這個檢查不能做那個治療不能做。”
據(jù)這名ICU醫(yī)生透露，醫(yī)院將DRG考核分派到了具體科室。這意味著，科室主任和各級醫(yī)生需要時刻緊繃價格紅線，一位病人住多久、用什么藥、花多少錢都要有控費意識。為此，他所在的科室曾專門計算過怎樣治才能少花錢，得出的結(jié)論是“根本不可能不虧錢”，“醫(yī)生們的績效少了很多，現(xiàn)在就喜歡骨科送過來的病人，躺一天就回病房了，既拉低了費用，我們也賺了，雙贏。”
上述業(yè)內(nèi)人士表示，在考核和生存的雙重壓力下，醫(yī)生們不得不退而求其次，不斷縮短患者住院時長，這也成為醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率不斷提高的重要原因之一。據(jù)《2021年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，2021年，我國醫(yī)院出院者平均住院日為9.2天，與2010年的10.5天比較，醫(yī)院出院者平均住院日減少1.3天。
如何讓醫(yī)生回歸醫(yī)療本位？
在給全國人大代表張曉的提案回復中，國家醫(yī)保局表示，我國各級醫(yī)保部門對參保患者住院天數(shù)并無限制性政策，享受醫(yī)保待遇也與患者住院天數(shù)沒有關(guān)系。
國家醫(yī)保局稱，將繼續(xù)深入推進總額預算下的多元復合支付方式改革，推進DRG付費和DIP付費，不斷完善支付政策，調(diào)節(jié)醫(yī)療費用支出結(jié)構(gòu)，同時細化績效考核指標，重點防范推諉病人、分解費用、降低服務質(zhì)量等違規(guī)行為。
根據(jù)2021年印發(fā)的《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構(gòu)。
在向更多醫(yī)院覆蓋這一支付方式的同時，實際問題也撲面而來。除了部分醫(yī)院存在的分解住院及費用轉(zhuǎn)移外，浙江一名三級醫(yī)院的主任醫(yī)師向“醫(yī)學界”表達了平時工作過程中一線醫(yī)生遇到的實際困惑。
“比如醫(yī)保對腦梗塞設置了同一價格，那么收治相同疾病的患者，上級醫(yī)院會更‘吃虧’，因為到上級醫(yī)院就診的一般病情復雜，或者更嚴重和有更多并發(fā)癥的病人，這些病人需要的診治過程會比下級醫(yī)院復雜，因此檢查和治療的環(huán)節(jié)更多，住院時間也會更長，消耗的醫(yī)療資源會更多。”
據(jù)他介紹，上級醫(yī)院的人力和設備成本高，比如醫(yī)務人員學歷更高，設備更好，技術(shù)更先進。在DRG模式下，有醫(yī)生考核達標的難度會顯著增加，因此診治急危重病、慢性重癥、年紀大基礎(chǔ)疾病多的患者壓力更大。
在他看來，技術(shù)進步以及創(chuàng)新是醫(yī)學發(fā)展的重要動力，而DRG的核心在于導向合理的醫(yī)療費用，“控費”至關(guān)重要，短期內(nèi)可能與新技術(shù)應用相悖，“對同一組疾病而言，新技術(shù)的使用會引起整體費用的升高，這很可能會導致臨床規(guī)避某些必要但成本昂貴的技術(shù)創(chuàng)新。體現(xiàn)在醫(yī)生難以提高醫(yī)療技術(shù)，患者很難獲得更好救治，最終影響醫(yī)療技術(shù)的布局和發(fā)展。”
以難治性癲癇治療為例，他告訴“醫(yī)學界”，藥物控制和手術(shù)根治是現(xiàn)有的兩種主要方式，但兩者間的治療成本相差數(shù)十倍，很難以一個具體的數(shù)字來判斷一名難治性癲癇患者究竟該花多少錢，但可以肯定的是，“做一個癲癇手術(shù)所帶來的科室負擔會很大，而藥物保守治療患者效果卻不好。”
與“醫(yī)學界”對話的多名醫(yī)生均提到，合理定價與支付是自己的最大訴求，希望政策能做出優(yōu)化、調(diào)整。一位接近政策制定的人士向“醫(yī)學界”表示，DRG改革出發(fā)點是為了保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務、提高醫(yī)保基金的使用效率。通過支付方式改革，促使醫(yī)院和醫(yī)生行為發(fā)生改變，進而轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院運行機制。
從DRG設計原理上來看，實施DRG以后，有可能會出現(xiàn)編碼升級、推諉重患，減少服務、提早出院等現(xiàn)象。為杜絕這種現(xiàn)象，專家認為，首先要強化醫(yī)院的認識，“支付方式改革還是要以患者為中心，堅持公立醫(yī)院的公益性，而不能將節(jié)約醫(yī)療費用作為主要考慮。”
該專家稱，降低成本并不只有強制出院等違規(guī)方式，也可以通過優(yōu)化診療路徑、提高編碼質(zhì)量、加強成本控制、發(fā)揮醫(yī)院診療優(yōu)勢等方式來實現(xiàn)，“臨床路徑在縮短住院患者平均住院日、減少住院費用方面效果顯著，有助于提升醫(yī)院運營效率，還能促使醫(yī)生選擇最優(yōu)的、性價比最高的治療方案，惠及患者。”
據(jù)這名專家透露，各地相關(guān)部門在持續(xù)關(guān)注DRG改革實施過程中出現(xiàn)的困難和問題，且從監(jiān)管、協(xié)商等多個角度，強化政策的導向性。他同時呼吁，醫(yī)院在院內(nèi)考核時要做到精細化和科學化，給醫(yī)生更為健康的執(zhí)業(yè)環(huán)境，“最終目的是弱化醫(yī)生的‘會計師’屬性，回歸醫(yī)療本位。”
（為保護當事人隱私，李慧琴為化名）
來源：醫(yī)學界
責編：張皓宇
編輯：趙 靜