作者：Acca
“最近十天，咱們縣的感染潮正在過峰。之前看病的總是一老一小，現在兒童量明顯下降，65 歲以上的老年人數量明顯增多，剛才我從急診過來，七八成的患者都是老年人。”江蘇省某縣醫院醫生印棟梁談到這個變化，隱約中，他感受到重癥潮已經出現勢頭。
(相關資料圖)
老年患者量之所以增加，印棟梁估計跟返鄉潮脫不開干系。老年人多是不愿意來醫院的。現在來就診的，一部分是返鄉人員帶家里老人看病的，一部分是已經在下面醫院治療但效果不好的。
回憶起門診高峰，印棟梁坦言比想象中要好一些，重癥情況也比預料平穩一些。處在縣醫院這一層，他自然而然想到這些患者被更基層的醫療機構“分流”。
這些天，身邊總有聲音談論“抗病毒 + 抗生素 + 激素 + 退燒藥”輸液四件套，認為鄉村醫生靠治肺炎的亂拳打死老師傅。他對此難以簡單地評價，但知道方案肯定有不科學的地方。
面對疫情過峰，農村和鄉鎮的醫療機構以自己的方式接受考驗。愈來愈多的老年人涌入基層醫療機構接受治療，患者擁擠在輸液大廳吊水、醫院沒有抗病毒藥物、危重癥病人轉診遇難的場景每天都在上演。
看淡生死的農村里，有老人不知道“新冠”
江蘇某衛生院醫生李昀遇到的感染潮更遲一些。20 號開始發熱病人開始增多，每天都有將近 150 位患者來看病，比過往增長了 5 倍。
“來衛生院的八成以上都是老人，但大部分是輕癥，患者癥狀主要是發熱、咳嗽、胃部不適、咽痛等等，嚴重的患者已經打 120 送到上級醫院去，衛生院只遇到一兩例嚴重的老年人，建議他們轉到上級醫院。”鄉里老人大概在三千人左右，這幾天已經有將近兩三百位老人來到衛生院就診。
李昀坦言，來到衛生院的老人應當只是少數，甚至一些老人沒去過醫院，在家里沒能熬過這個冬天。“這里的人看淡了生老病死，不少老人靠身體在扛，實在受不了才來醫院。”
圖源：醫生提供
李昀所在的衛生院對老人幾乎不談“新冠病毒”。大部分老年人的主訴是不想吃飯，腸胃不舒服，連發燒也不會告訴李昀，自己更不會談“陽”不“陽”的。李昀也不會告訴患者是否是新冠：一方面醫院人手不足，醫生也沒時間指導老人使用抗原檢測新冠，一般通過血象和拍片來判斷肺部感染情況；另一方面，告訴患者新冠反而會把老人嚇得不輕。
“我們這里很多老年人把新冠看成‘妖魔鬼怪’。”過去幾年，鄉里為了讓老人意識到新冠的傳染性，難免夸大新冠的影響，現在一下子讓老人轉變觀念有些困難。李昀多是告訴這些老年人得了感冒，發熱，或者是流感，氣管炎，肺炎等等。
“跟患者不談新冠，判斷不查抗原”是部分基層醫院的常態，但不同地區遇到的情況不同。
“我們這里忌諱談‘新冠’。”山東某村衛生室醫生孔凌聊到，“在村子里得新冠是‘沒面子’的事，馬上也都傳開了，大家也都離那個患者遠遠的。”
孔凌這里就記陰歷。他記得，陰歷十一月二十三到十二月初二的那段時間是高峰，每天看病的都有將近 400 號人，基本上都是發熱的癥狀。最忙的時候，孔凌忙到凌晨四點，休息了一個小時后早上六點又起床看病。他也不用抗原，因為手頭根本沒有。“和看病有關的東西都缺。”
安徽某縣衛生院王京也遇到了抗原的暫時性缺貨。但抗原補充后，實際中使用的也不多。“群眾不愿意做，依從性不好。患者自述有癥狀了，再測抗原陽性與否無所謂，治療也是按照感冒或者呼吸道感染治療，沒有什么實際意義，所以不愿意檢測。”王京提到，他能做到的只是判斷疑似新冠。
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也有一些基層醫生使用抗原檢測。云南某縣衛生院醫生劉萍還是會用抗原檢測發燒的病人，“主要是考慮用藥治療方面，還有對病人的預后有個了解。陽性的就要重點關注，有病情加重的話應該及時轉院。患者知道自己的病情也可以提前防范。”
大多場景下，劉萍會問一嘴家里人是否有感染發燒或者陽性情況。在他這里，暫時還沒有遇到老年人數量明顯增多的情況，反倒是發熱的中青年患者比較多。目前就診的老年人多數由子女陪同，老人聽孩子的話配合度也高；當地年輕人對新冠有些了解，家中會自行檢測抗原，不少還會在就診時主動要求。
十個病人，八個在輸液大廳打“三素一湯”
吊水席卷了農村和鄉鎮的新冠戰場。
孔凌所在的村衛生所不僅缺藥，連輸液用品都缺。“吊瓶，輸液器，生理鹽水，葡萄糖都缺。現在慢慢補上來了，但六號輸液器還是很缺。”因為缺貨，買藥平臺的價格也在飛漲，輸液液體從 36 元漲到 90 元一箱只用了 2 天。
他記得一天最多給 160 多名患者輸液，兄弟診所一天打三四百的也有，站不下人，竹竿、門框都是掛吊瓶的地方。
“到處找關系弄，跑到三十多公里以外的地方去借！輸液器，輸液貼，只要是打聽到有貨的地方直接去搶，裝車上以后再找老板算賬。”孔凌聊到。
來看病的，發燒燒到 38.5℃ 以上的，孔凌就會給他們掛點滴，一般是萘普生和炎琥寧，或者是利巴韋林和維生素 C。低燒的患者就肌注安痛定用來退燒，布洛芬的庫存只一天就沒有了，孔凌就用安乃近。（注：安乃近片可能引起血液系統的嚴重不良反應，不作為首選用藥，僅在病情急重且無其他有效藥品治療的情況下使用，禁用于 18 歲以下青少年兒童。）
江蘇某衛生院醫生李昀這邊，看病的老人多數已經發熱了三天，也有一些持續一周仍然發燒的情況。針對這些老年，尤其是 60 歲以上仍然有發熱咳嗽的癥狀，李昀提供的治療是經驗治療“三素一湯”：抗生素、維生素、激素再加上葡萄糖，癥狀稍重一點的以輸液方式治療，一般輸液持續 3～5 天。
“抗生素主要為頭孢類抗菌藥，激素主要是小劑量地塞米松，5mg 每天，如果是高燒患者則會額外配布洛芬、對乙酰氨基酚之類的的退燒藥，另外使用一些有抗病毒效果的中成藥。”李昀談到。
這幾天，打吊水的患者已經超過百人，數量上大概占當天門診量的八成，輸液大廳人滿為患。“三素一湯”是治療的基礎，李昀也會綜合考慮老年病人的既往用藥史、基礎疾病，結合目前癥狀、血象、胸片的肺部感染情況來加減用藥。“肺部有小片狀影的，或者肺紋理增多增粗的，我們會考慮加抗生素。”
輸液大廳人滿為患 圖源：醫生提供
藥物使用是基層醫院一直繞不開的話題。以抗生素為例，許多研究表明基層醫生依靠經驗使用抗生素，預防性使用抗生素的情況時有發生。2018 年一項單中心鄉鎮醫院呼吸內科抗生素使用研究表示，輸液使用抗生素主要是針對伴有高熱的肺炎，但仍為經驗性用藥。另一項 2017年山東村衛生室上呼吸道感染處方用藥研究顯示，抗菌藥物的使用率呈下降趨勢，但使用占比仍處于較高水平，且以廣譜抗菌藥物為主。
依據過往治療感冒與肺炎的經驗，李昀眼中的“三素一湯”實惠也有成效。“都是已經發燒兩三天的老人，肺部細菌感染的情況是有，老年人也不像年輕人，憑自身去扛，肯定扛不了。打吊水一是便宜，醫保后不過三四十塊錢，二是見效快，三是我們也考慮到輸液周期，會控制用小劑量激素，短期適當使用抗生素。”
老人對吊水的訴求也讓李昀不得不選擇輸液。“老年人已經難受了幾天，想要的不是開幾盒藥，勸也勸不了，經常投訴說醫生態度不好。”李昀坦言，有醫院在巡視時因為給患者打吊水受到罰款處罰，但沒有辦法只能繼續。
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云南某縣醫院醫生劉萍同樣感受到患者側給到的壓力。盡管患者以中青年為主，但他們認為新冠是一種炎癥，來醫院的目的就是“消炎”，硬是要求醫生輸液，尤其得加上抗生素。
劉萍談到，“我們有時會跟患者解釋，這是病毒性感染，不是細菌性感染。如果沒有細菌合并感染打再多的抗生素也沒有什么用處，也會勸回去一些。”
盡管如此，十個來看病的患者最后輸液的就有八個，輸液大廳擠不下的患者只能在門診室打吊水。這些吊水基本都會添加抗生素和廣譜抗病毒藥物（利巴韋林）。劉萍主要依靠血常規和問診來判斷抗生素的使用。一般來說，遇到喉嚨痛或水腫的患者都會考慮使用抗生素，劉萍也會參考血常規的白細胞、C 反應蛋白，和痰鳴音的情況來調整抗生素的使用。
在劉萍這里，由于平時就存在病毒性感冒情況，這類抗病毒、抗生素等藥物先前就有儲備，沒有出現像發燒藥一樣的緊急缺貨情況。
但是，衛生院并沒有像阿茲夫定抗病毒類藥物，許多醫生也就只能使用廣譜抗病毒藥物，按照上呼吸道感染的方式去治。
劉萍不是沒有關注過抗病毒藥物。二十天前，他就在平臺申請了抗病毒藥物，但一直沒有配送。李昀則沒想過進新冠抗病毒藥物。“老年人口袋里沒多少錢。不夸張的講，我們這邊 65 歲以上的患者可能一時間湊不到一百元，也用不起這類藥物。哪怕藥物進來，也不可能去使用的。”
等不到“配額”，基層醫生向患者買藥
越從基層往上走，抗病毒藥物短缺問題更復雜。
部分一線城市的社區醫院、縣級醫院已經采購進阿茲夫定、Paxlovid（奈瑪特韋/利托那韋，下文將簡稱為 P 藥）等抗病毒藥物，并對藥物有嚴格的開設限制，如要求專家會診后才可以開具 P 藥。
根據上海發布，抗病毒藥物（小分子藥物）已經優先向上海的社區傾斜匹配，多家社區衛生服務中心已經配備 P 藥。上海某社區醫生常松表示，需要符合 65 歲以上，有基礎病，且有發展重癥趨勢等標準，應用條件上則需要由家庭醫生評估后提交會診申請，并由專家會診后才可以開具。
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河北省某縣醫院醫生章強也提到，十多天前抗病毒藥物缺貨的情況已經緩解。目前，奈瑪特韋需提供病例、相關輔助檢查交由院方專家組審核決定，僅給予有可能進展為重癥及重癥患者使用。
但對許多基層醫療機構來說，省內的抗病毒藥物優先滿足三級醫院的需求，他們還在等待抗病毒藥物的路上。
河北某基層醫院醫生駱子涵提到，阿茲夫定上周還有貨，反倒是最近斷貨一個禮拜，而 P 藥一直進不來。“當時阿茲夫定進貨了五百盒，兩個禮拜就差不多用完了。附近的縣醫院也缺貨，患者托人到我們醫院來買也買不到。”
目前，駱子涵所在醫院收治的普通型病人就有 40 個左右，阿茲夫定的藥物缺口也比較大。沒有辦法，醫院只能讓患者自己想辦法購買藥物，院內指導使用抗病毒藥物。駱子涵提到，有一位患者有囤藥的習慣，恰好他自己只有輕微的咳嗽，院長便從患者那里買了三盒阿茲夫定，再賣給住院的重癥患者。“三盒藥物也就維持三位患者 7 天的使用量。最后經過評估，剛好有三位患者還沒有發展到危重癥的重癥患者，把藥給了他們。”
東部沿海某縣醫院院長趙一鳴了解的情況是，當地三甲醫院已經購入 P 藥，但目前縣醫院仍沒有藥物，仍在積極爭取。阿茲夫定之前也存在短暫性缺貨的情況，但在十天前得到了緩解。
趙一鳴解釋，目前的抗病毒藥物以政府調控為主。“由相關部門牽頭，向上爭取藥物分配到各個區域，分配標準比如說按照區域內三級醫院的分布數量下放，不同醫院有藥品的配額。實際操作過程中，由于藥物緊張，盡管醫院理論上有配額，藥物會優先滿足有需要的醫院。”
政府調配能解決燃眉之急，但也無法立刻填補需求空缺。趙一鳴回憶起阿茲夫定的補貨情況時，坦言當時第一批藥物給到了醫務人員，“當時院內確定有肺炎的醫務就有百來例，阿茲夫定基本上屬于剛到就用完的情況。”
當醫藥公司緩解藥品生產壓力后，院方會跟配送公司合作，維持抗病毒藥物的供應。“醫藥公司平時合作主要有配送公司和廠家直供兩種模式。目前主要跟兩家配送公司合作，由他們統一和生產廠家進行對接。如果醫院庫存小于 200 就會聯系配送公司送貨，目前庫存有千余盒。”
治療方案被資源制約
如何讓患者在基層接受合適的治療引起重視。
近來，多家醫院發布基層診療方案，對基層診斷、評估分類、轉診、治療給到建議。協和新冠基層診療方案提到，對發熱和呼吸道感染癥狀的居民、社區 65 歲及以上的老年人等人群建議使用抗原及核酸檢測，出現氧飽和度 ≤93%、高熱患者 ＞5 天等情況的患者建議立即轉診。同時，在用藥上，不建議基層醫生獨立啟動激素治療，不提倡常規使用抗生素。
沒有明確細菌感染診斷，并不適合直接輔以抗菌治療，這個結論從新冠治療指南中同樣可以得出。《奧密克戎變異株所致重癥新型冠狀病毒感染臨床救治專家推薦意見》明確指出：早期若無合并細菌感染證據，可不使用抗菌治療。
國家傳染病醫學中心主任、復旦大學附屬華山醫院感染科主任張文宏教授提到，如果新冠病毒感染患者在“黃金 72 小時”之內，抗病毒藥物一定要先用上。同時，他提到抗病毒治療加上合理的激素治療，72 小時內大多數病人的癥狀都能緩解。
有效治療應該扎根于科學的方案，但科學方案的落地需要有醫療資源的配套支持。
孔凌所在的村衛生所，檢查設備僅有體溫表，血壓表和聽診器。“憑我們個人的經驗去判斷患者的臨床癥狀。”而在衛生院工作的李昀表示，他也清楚抗生素使用需要做藥敏，但是衛生院實在沒條件。
目前，不同地區對基層資源保障做出嘗試。以上海為例，新冠抗病毒藥物下沉社區，并在上海市、區專家組指導下干預使用。同時，通過專家下沉帶教查房、線上查房等形式，提升社區病房救治能力。[9]江蘇某衛生院醫生李昀談到最近正在補充物資。“指壓式血氧儀已經配備，氧療區域也在擴大，這幾天每天都在培訓，重點是重癥病人的識別搶救。抗病毒藥物目前依然是中成藥。”
村衛生所醫生正在為患者開藥 圖源：視覺中國
村鎮缺藥缺設備，縣城缺的還有床位。駱子涵在一個禮拜前已經提前感受到重癥高峰的過境：近 50 張床位全滿，門診還有大概 50 多個住不進來只能在門診治療的患者。他最近接收到一位血氧只有 86 的重癥患者，本該轉診到上級醫院，但三甲醫院已經飽和。
駱子涵很心痛，他們醫院只能提供對癥支持，“村衛生室和衛生院都不敢收治這類病人，不給輸液，只給開口服藥。這類重型患者本應該給到呼吸機輔助呼吸，而且是否插管上呼吸機還是要看血氣分析，我們這里也做不了。現在只能建議患者家屬自己想辦法去大醫院。”他所在的醫院，上個禮拜前才剛進了一臺二手的無創呼吸機。
趙一鳴所在的醫院正按照 4% 的總數擴建床位，但擴建的速度趕不上疫情過峰的速度，醫院只好將除了兒科婦產科的其他科室都用來收治病人，由副高以上的醫生組成醫療總值班把控住院名額，一邊收治病人一邊擴建床位。
面對即將到來的重癥高峰，趙一鳴有些擔心，“如果后面再多出來太多病人，肯定不夠用。這不是哪一個醫院的問題。”
藥物緊缺也帶來了麻煩。駱子涵提到因為之前缺少抗凝藥物而導致肺衰塞患者病情惡化的。“尤其是前兩天看到缺乏抗病毒藥物保駕護航的激素治療會使病情加重的觀點，我們更擔心了，現在對患者的復查更密切，但沒有其他的辦法。”
現實條件制約下的治療方式可能產生效果，但并不值得慶幸。在駱子涵、趙一鳴所處的醫院，也接收過已經在衛生院輸液好幾天仍沒有好轉的老人，盡管數量不多，但都情況嚴重。“有幾例患者的情況很復雜。好的是肺部沒有出現感染灶，沒有成為新冠肺炎，壞的是病情也很重。考慮到可能已經在其他地方應用了足療程的抗生素，我們暫時沒有給抗生素，過 3 天再復查下血，看看細菌相關的指標有沒有變化。”駱子涵感慨。
“在基層看病，不存在奇跡。”
策劃：Acca｜監制：gyouza
文中 孔凌、李昀、劉萍、王京、駱子涵、印棟梁、趙一鳴、章強、常松均系化名
題圖來源：醫生提供