【文/觀察者網(wǎng)專欄作者 鄧鉑鋆】
隨著全國(guó)新冠感染人數(shù)急劇上升，各地都出現(xiàn)了醫(yī)療資源不足的情況。基層尤其是農(nóng)村醫(yī)療資源基礎(chǔ)薄弱，一直是我國(guó)健康事業(yè)的短板。在當(dāng)前嚴(yán)峻的新冠疫情下，農(nóng)村基層能否安然度過疫情“第一波”沖擊，尤其值得關(guān)注。
(相關(guān)資料圖)
重癥救治，農(nóng)村醫(yī)療的短板
不久之前，筆者在社交平臺(tái)注意到一樁悲劇。一位農(nóng)村兒童新冠陽(yáng)性，該兒童出現(xiàn)高熱癥狀5小時(shí)之后病情轉(zhuǎn)危，前往縣醫(yī)院就診，醫(yī)院采取種種治療手段仍無(wú)法控制病情發(fā)展。縣醫(yī)院深夜派出救護(hù)車送孩子前往就近的城市三甲醫(yī)院，跟車醫(yī)務(wù)人員采取了必要的對(duì)癥救治手段，孩子仍然在一個(gè)多小時(shí)的送醫(yī)途中停止了心跳。
臨床一線，經(jīng)常見到新冠或其他因素的急性感染導(dǎo)致基礎(chǔ)疾病惡化、多系統(tǒng)器官接連出現(xiàn)問題并導(dǎo)致惡性循環(huán)的病人，即急性感染成為“重癥漩渦”的始動(dòng)因素。兒童的免疫功能、血腦屏障等自我保護(hù)機(jī)制發(fā)育不全，除了感染新冠之外，由于流感病毒、細(xì)菌性呼吸道感染等急性感染引發(fā)腦炎、心肌炎爆發(fā)、病情迅速轉(zhuǎn)危的病例并不罕見。
新冠肺炎相關(guān)死亡診斷的最新標(biāo)準(zhǔn)
當(dāng)前新冠病毒變異速度很快，而且傳染性“基本再生數(shù)R0”是流感的數(shù)倍，意味著龐大的感染規(guī)模。這不僅會(huì)造成醫(yī)療救治能力緊張，還會(huì)帶來相當(dāng)數(shù)量的危重病人，即便是1‰的死亡率也會(huì)威脅許多人的健康。
一旦疫情感染規(guī)模較大、感染者新增趨勢(shì)過快，重癥病人必將接踵而至。農(nóng)村地廣人稀，群眾前往大醫(yī)院就診相對(duì)不便。在重癥救治能力相對(duì)薄弱的農(nóng)村，這類病人能否及時(shí)得到有效救治，對(duì)于農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生體系來說是重大考驗(yàn)。
懸殊的“人均”差距
醫(yī)療界有一句俗語(yǔ)，叫“一級(jí)是一級(jí)的水平”，講的是不同級(jí)別之間醫(yī)療機(jī)構(gòu)的水平差距。以重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)為例，根據(jù)評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，一所醫(yī)院應(yīng)當(dāng)開設(shè)的重癥醫(yī)學(xué)科床位數(shù)，不能少于三級(jí)醫(yī)院開放床位總數(shù)的4%，不能少于二級(jí)醫(yī)院開放床位總數(shù)的2%。臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐極強(qiáng)的學(xué)科，醫(yī)院科室的接診量與診療能力高度正相關(guān)。
截止2021年年底，全國(guó)共有三級(jí)醫(yī)院3275個(gè)，其中三級(jí)甲等醫(yī)院1651個(gè)，但是分布在全國(guó)1600多個(gè)縣級(jí)市及縣城的三甲醫(yī)院僅有三百余所。全國(guó)五分之四的三甲醫(yī)院坐落在城市，意味著處理危重疾病的經(jīng)驗(yàn)和實(shí)力較強(qiáng)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)也主要集中在城市。城鄉(xiāng)危重救治能力差距懸殊，直接關(guān)系到嬰幼兒童、老年人、慢性病人能否安然度過疫情高水平流行的沖擊。
我們以多年來重點(diǎn)檢測(cè)、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)連貫的健康數(shù)據(jù)“兒童死亡率”為例。2021年，我國(guó)城市5歲以下兒童死亡率為4.1‰，農(nóng)村5歲以下兒童死亡率為8.5‰，農(nóng)村5歲以下兒童的死亡率是城市的2.07倍。2021年我國(guó)城市嬰兒死亡率3.2‰，農(nóng)村嬰兒死亡率5.8‰，農(nóng)村嬰兒死亡率是城市的1.8倍。2021年我國(guó)城市新生兒死亡率為1.9‰，農(nóng)村新生兒死亡率3.6‰，農(nóng)村嬰兒死亡率是城市嬰兒的1.89倍。截止目前獲悉的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，重癥救治尤其是嬰幼兒童等脆弱人群的重癥救治是農(nóng)村醫(yī)療的短板。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，截止2021年年底，全國(guó)共有衛(wèi)生人員1398.3萬(wàn)人。其中，縣級(jí)（含縣級(jí)市）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共有衛(wèi)生人員352.1萬(wàn)人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共有衛(wèi)生人員149.2萬(wàn)人，村衛(wèi)生室工作人員共有136.3萬(wàn)人，總計(jì)637.6萬(wàn)人。2021年，我國(guó)城市居民6.7億人，縣級(jí)市、縣城、縣以下的農(nóng)村共有居民7.5億人。城鄉(xiāng)衛(wèi)生人員看似760.7萬(wàn)人對(duì)637.6萬(wàn)人，差距并不大。
然而，衛(wèi)生人員的范疇包括了沒有衛(wèi)生技術(shù)從業(yè)資質(zhì)的人員。各985院校醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生的執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率常年高達(dá)95%以上，然而我國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的通過率僅在三成左右。兩個(gè)數(shù)據(jù)的巨大差距原因之一，就是大批在基層有崗位（報(bào)考資格）、無(wú)執(zhí)照（多年無(wú)證上崗）的衛(wèi)生人員常年屢戰(zhàn)屢敗。如果單純衡量衛(wèi)生技術(shù)人員，在5億人口的農(nóng)村，僅有衛(wèi)生技術(shù)人員264.5萬(wàn)人。相較2021年年底全國(guó)1124.2萬(wàn)人衛(wèi)生技術(shù)人員，城市（含縣城、縣級(jí)市）每千人口擁有衛(wèi)生技術(shù)人員11.9人，農(nóng)村每千人口擁有衛(wèi)生技術(shù)人員5.29人，城鄉(xiāng)每千人口擁有衛(wèi)生技術(shù)人員之比達(dá)2.25。
在村級(jí)衛(wèi)生室工作的136.3萬(wàn)人員中，有69.1萬(wàn)人由于歷史原因造成職業(yè)培訓(xùn)層次較低，僅能申領(lǐng)鄉(xiāng)村醫(yī)生證、衛(wèi)生員證。這類行醫(yī)執(zhí)照的執(zhí)業(yè)內(nèi)容、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)受到限制。持證醫(yī)務(wù)人員僅能在農(nóng)村行醫(yī)，從事初級(jí)保健及“打補(bǔ)丁”性質(zhì)的行醫(yī)活動(dòng)，為農(nóng)村居民提供最基本的醫(yī)療服務(wù)。如果減掉這類人員，農(nóng)村每千人口擁有衛(wèi)生技術(shù)人員僅為3.95人，城鄉(xiāng)每千人口擁有衛(wèi)生技術(shù)人員的差距高達(dá)三倍。
尷尬的技術(shù)人員素質(zhì)
農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員除了人均數(shù)量不足，由于歷史原因?qū)е碌呐嘤?xùn)不足、人才隊(duì)伍老齡化等問題也較為突出。
在農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員序列中，2成的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師沒有大學(xué)學(xué)歷。我國(guó)村衛(wèi)生室工作人員當(dāng)中僅有三分之一獲得了大專及以上學(xué)歷，半數(shù)是中專學(xué)歷。有些村醫(yī)是上世紀(jì)六七十年代培訓(xùn)的“赤腳醫(yī)生”，80年代通過“同等學(xué)歷”考試取得的中專文憑。全國(guó)七分之一的村醫(yī)是“相當(dāng)于中專”學(xué)歷及高中以下學(xué)歷。當(dāng)前全國(guó)近四分之一的村衛(wèi)生室工作人員年齡在60周歲以上。發(fā)達(dá)地區(qū)遇到病人就診高峰，尚可以通過召回65周歲以下退休醫(yī)務(wù)人員補(bǔ)充醫(yī)務(wù)人員力量。基層的老村醫(yī)本來就是六七十歲沒退休，基層醫(yī)療衛(wèi)生的冗余度極低。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及農(nóng)村衛(wèi)生室的診療水平也是一言難盡。由于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)術(shù)水平較低，在上級(jí)醫(yī)院面前缺少競(jìng)爭(zhēng)力，2008年啟動(dòng)新一輪醫(yī)改以來，一些地區(qū)認(rèn)為這類機(jī)構(gòu)應(yīng)該揚(yáng)長(zhǎng)避短，專注于公共衛(wèi)生事業(yè)。于是一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將業(yè)務(wù)重點(diǎn)轉(zhuǎn)為承擔(dān)當(dāng)?shù)鼐用竦慕】禉n案管理及普及衛(wèi)生保健知識(shí)，提供的醫(yī)療服務(wù)趨于基本化。一些農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)曾經(jīng)開展的手術(shù)、接生、相當(dāng)數(shù)量的疾病診療等醫(yī)療業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)給了上級(jí)醫(yī)院，“治病”能力不斷下降，醫(yī)務(wù)人員相關(guān)業(yè)務(wù)生疏。
隨著政策的調(diào)整，一些地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院重新重視醫(yī)療工作。但是2020年以來，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)肩負(fù)了疫情防控任務(wù)，“重公共衛(wèi)生、輕診療”的情況有所加劇。一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院本來由于常住人口流失遭到縮編，工作人員人手緊張。2021年抽調(diào)大量人員支援疫苗接種，2022年越來越頻繁的全員核酸采樣，這都讓醫(yī)務(wù)人員在治病方面變得更加力不從心。由于前一階段的疫情防控工作，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室普遍限制甚至是禁止接診發(fā)熱病人，醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)疾病缺少經(jīng)驗(yàn)。
現(xiàn)在很多地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照平時(shí)的常住人口安排人員編制。春節(jié)期間大量外出務(wù)工人員及新市民群體返鄉(xiāng)過年，讓農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的“人均”數(shù)據(jù)更加難看。往年回鄉(xiāng)過節(jié)的游子并沒有帶來就醫(yī)需求，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生沒有影響；近期則有了嚴(yán)峻的疫情輸入及擴(kuò)散壓力，這將沖擊脆弱的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系。
縣醫(yī)院ICU迎來“大考”
2020年新冠肺炎疫情暴發(fā)以來，我國(guó)高度重視各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重癥醫(yī)學(xué)（ICU）專業(yè)發(fā)展。據(jù)2022年1月9日的聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制發(fā)布會(huì)，全國(guó)的重癥醫(yī)學(xué)床位總數(shù)是13.81萬(wàn)張，其中三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重癥醫(yī)學(xué)床位是10.65萬(wàn)張。我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)床位人均床位數(shù)量接近10張/10萬(wàn)人的水平，步入了發(fā)達(dá)國(guó)家水準(zhǔn)。
而在短短的兩年之前，我國(guó)ICU床位數(shù)量為67198張，人均重癥醫(yī)學(xué)床位僅為4張/10萬(wàn)人，疫情近三年，我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)增加了8萬(wàn)張。今年11月，有關(guān)部門緊急對(duì)全國(guó)的重癥醫(yī)學(xué)資源進(jìn)行了摸底，該數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確反映了我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)資源的近況。
重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)量的突飛猛進(jìn)，意味著我國(guó)目前8.05萬(wàn)名重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師、22萬(wàn)名護(hù)士重癥醫(yī)學(xué)護(hù)士、17.77萬(wàn)名“可轉(zhuǎn)換”的重癥醫(yī)學(xué)護(hù)士后備力是在近年來成長(zhǎng)起來的。尤其是一些醫(yī)院為了迎接評(píng)級(jí)新近開設(shè)的重癥醫(yī)學(xué)床位，平常使用率較低，醫(yī)務(wù)人員能否經(jīng)受得住考驗(yàn)有待實(shí)踐證明。
當(dāng)前一些轉(zhuǎn)崗重癥醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)周期略短，戰(zhàn)斗力有待檢驗(yàn)。經(jīng)過正規(guī)臨床規(guī)范化培訓(xùn)的“科班出身”人才，在就業(yè)上又嫌棄基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在我國(guó)，由于分級(jí)診療不完善等種種原因，重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)主要集中在大城市、大醫(yī)院。醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)模式需要醫(yī)科生在本科畢業(yè)后，在有實(shí)力的大醫(yī)院接受臨床專業(yè)研究生暨住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，形成臨床思維，培養(yǎng)專業(yè)技能及經(jīng)驗(yàn)。在大醫(yī)院“贏者通吃”的醫(yī)療格局下，大醫(yī)院在形成市場(chǎng)壟斷的同時(shí)又獲得了人才壟斷。越是“高大上”的專業(yè)，離開大醫(yī)院越不好開展，人才越不好就業(yè)。
2021年招聘季，筆者注意到安徽省無(wú)為市人民醫(yī)院由于多個(gè)專業(yè)無(wú)人報(bào)考或是報(bào)考人數(shù)不足，不得不取消了招聘計(jì)劃。在全體大學(xué)畢業(yè)生考公、考事業(yè)編蔚然成風(fēng)的當(dāng)下，縣鄉(xiāng)崗位也令人趨之若鶩，往往一個(gè)崗位有十幾個(gè)、幾十個(gè)報(bào)考者。在這種情況下，多數(shù)地區(qū)的縣以下醫(yī)務(wù)人員招聘可能是全國(guó)“考公上岸”大潮中競(jìng)爭(zhēng)壓力最低的。然而，無(wú)為市這樣一個(gè)經(jīng)濟(jì)條件不錯(cuò)的縣級(jí)市，第一人民醫(yī)院這樣遠(yuǎn)比鄉(xiāng)鎮(zhèn)“高大上”的崗位居然無(wú)人問津。其中，重癥醫(yī)學(xué)科的“無(wú)人報(bào)考”，反映了當(dāng)前縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)普遍性的求才尷尬。
2021年安徽無(wú)為市人民醫(yī)院由于無(wú)人報(bào)考取消多個(gè)招聘計(jì)劃
“速成”的ICU床位是我國(guó)引以為傲的工業(yè)產(chǎn)能及“集中力量辦大事”的偉大成就。但“速成”的重癥醫(yī)學(xué)隊(duì)伍能否經(jīng)得住“第一波”的考驗(yàn)，只能在不久的將來通過回顧總結(jié)，讓現(xiàn)實(shí)作答。
鄉(xiāng)村：“壓平感染”還是“快速過峰”？
當(dāng)前，不同的專家對(duì)如何度過新增病例快速增長(zhǎng)期有不同見解，基本可以分為“壓平感染”和“快速過峰”兩種意見。
持“壓平感染”觀點(diǎn)的人認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)通過一系列疫情防控手段，包括保持佩戴口罩，必要時(shí)采取減少人員聚集、減少人員流動(dòng)、減少堂食、減少娛樂活動(dòng)、鼓勵(lì)非關(guān)鍵工作崗位居家辦公等限制措施，減輕疫情高峰對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)的壓力。通過控制每天的新增感染者數(shù)量，讓現(xiàn)有感染者總數(shù)及重癥病人數(shù)量維持在醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以應(yīng)付的范圍。但是“壓平感染”必然會(huì)延長(zhǎng)人群普遍獲得抗體的周期，讓社會(huì)長(zhǎng)期承壓。
持“快速過峰”觀點(diǎn)的人認(rèn)為，如果將來80%~90%的居民都會(huì)感染新冠，不如放任疫情傳播速度，縮短疫情達(dá)峰的周期，避免醫(yī)療行業(yè)等部門持續(xù)作戰(zhàn)。一些媒體也將權(quán)威專家意見“感染一次新冠就獲得了抗體，相當(dāng)于注射了一次疫苗”曲解為“專家說了，感染新冠就是打疫苗”。一些人出于經(jīng)濟(jì)利益的考慮，以此向民眾宣傳“早晚都會(huì)陽(yáng)，早陽(yáng)有抗體”，希望在春節(jié)長(zhǎng)假實(shí)現(xiàn)“快速過峰”，降低勞動(dòng)者病假減員對(duì)經(jīng)濟(jì)的影響。
美國(guó)“自然流行”狀態(tài)下的新冠病例日增曲線
筆者認(rèn)為，雖然有說法認(rèn)為感染一次新冠奧密克戎毒株獲得的抗體可以讓人對(duì)該毒株免疫三個(gè)月到半年，但是這種“免費(fèi)疫苗”畢竟是要醫(yī)療單位準(zhǔn)備ICU床位的，能不沾就不沾，能晚沾就晚沾。何況新冠奧密克戎存在大量變異毒株，不同毒株之間存在免疫逃逸，感染一次新冠獲得的抗體意義有限。國(guó)外疫情經(jīng)驗(yàn)豐富地區(qū)存在感染了甲毒株可能短期就會(huì)重（chóng）感乙毒株的例子。
以日本為例，近期不同變異毒株導(dǎo)致的疫情在日本南北一千余公里縱深的國(guó)土上你唱罷我登場(chǎng)。像我國(guó)這樣幅員遼闊、人口眾多的國(guó)家，更要警惕此類情況的發(fā)生。尤其經(jīng)濟(jì)中心城市在包容和海納百川了全國(guó)生產(chǎn)要素的同時(shí)，必然也將接納各地的變異毒株。“快速過峰”理論可能慘遭“波峰疊加”的現(xiàn)實(shí)。這類城市只能既接受各地支援的病毒，又讓各地支援醫(yī)療隊(duì)伍和快遞小哥。
因此，筆者建議，對(duì)于醫(yī)療力量薄弱的農(nóng)村地區(qū)來說，盡量采取“壓平感染”措施，避免居民集中感染對(duì)醫(yī)療救治隊(duì)伍造成沖擊，幫助老人、兒童、慢性病人等高風(fēng)險(xiǎn)人群平穩(wěn)適應(yīng)疫情防控新階段。我們好不容易爭(zhēng)取了三年的時(shí)間給了這些人安全感，希望在這最后的沖刺中把這種安全感延續(xù)下去。
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