醫院的內部績效如何分配，往往是一所醫院內部發展方向的風向標。
(資料圖片)
醫院是否轉型、往什么方向轉型，鼓勵哪些科室、限制哪些科室……所有的目標和導向，都隱藏在一套復雜的績效規則身后。
經濟上的獎懲，則是醫院管理者手里的指揮棒，引導著員工的方向與節奏。
醫院的績效規則是如此重要，也因此相對穩固，不會輕易改變?，F如今，“鐵律”正被DRG/DIP改革所打破，面對迫在眉睫、舉足輕重的變革，曾經穩如泰山的公立醫院績效體系，也動了。
有的醫院在未雨綢繆，主動擁抱變化；有的則更像是為勢所迫，在惶惶不安中驟然變動又不得其法。
有地方醫保局為了讓醫院認識到DRG/DIP影響的重要性，一家家地走訪培訓，屬地醫院受到觸動，旋即主動把院內績效與DRG/DIP掛鉤，卻戲劇化地違背了國家“禁止公立醫院將醫生收入與醫療收入直接掛鉤”的績效原則。
在政策制定者一端，醫療行為一旦與經濟利益直接掛鉤，必然導致醫療行為的變形。
在醫院的執行一端，如果績效引導不變，則具體執行的醫生不會改變，改革必然無法落地。
矛盾固然存在，變革總難兩全，面對洶涌而來的DRG/DIP改革浪潮，留給公立醫院觀望的時間窗口已越來越少，這一塊“燙手山芋”公立醫院不得不接。
無處不在的績效掛鉤
盡管幾乎沒有醫院會承認自己將DRG/DIP盈虧情況與內部績效考核直接掛鉤，但只要DRG/DIP存在，這支績效考核的指揮棒，終究會有所傾斜。
在南方某縣醫院，心內科大夫王婷婷就是被迫“躺槍”的案例。
“你問我對（掛鉤）這個事兒怎么看，我沒想法，都聽醫院的?！?/p>
此前，王婷婷每年能拿到約25萬的年薪，這份縣醫院的工作顯然是小縣城里的“金飯碗”。然而，自從今年年初醫院推行DRG支付改革后，這個鑲金的飯碗好像嘩地一下“碎”了。
面對DRG執行下復雜的計算規則，醫院也一頭霧水。最后，院領導一拍腦袋——既然“羊毛出在羊身上”，那就把DRG虧損的金額從科室的獎金池里扣。而科室被要求“自負盈虧”之后，只能把這筆“賠錢”的帳算在醫生個人頭上。
由于這筆賬十分難算，醫院索性推遲發放了占工資比重大頭的績效獎金。
一推3個月，王婷婷和同事的績效工資連續消失了整整3個月。如今，王婷婷一邊工作一邊忐忑，等著這個月醫院能把績效算好、發給大家，解救自己到手的兩三千的基礎工資。
據火樹科技咨詢師陳琳寧透露，她所在團隊對浙江、江蘇、湖北等地共173家醫院進行了調研，約42.8%的醫院選擇了將DRG與績效掛鉤，而且大多數醫院的掛鉤方式極其直截了當——賺了，給大家發獎金；虧了，從獎金里扣。尤其是政策相對成熟地區的醫院，“板子已經打到身上了，得動作起來?！?/p>
這讓她有點驚訝，DRG里涉及的指標很多，CMI值、時間/費用消耗指數都是衡量能力和效率的重要指標，為什么只盯著一個“超支結余”？
另一位來自第三方咨詢公司的咨詢師也發現，越是體量小、收支盈余低的小型醫院，越傾向于將院內績效與收支結余直接掛鉤。
就像本身學習不好的孩子，往往會采用最簡單的方式，選擇最重要的考核板塊補習功課，以求一個不被家長罵的分數。
避免驚濤駭浪，只能“小步快調”
簡單粗暴地將DRG/DIP的收支結余與科室績效掛鉤，看似方便快捷，但可能只是飲鴆止渴。
“簡單粗暴的掛鉤方法推行之后，一些醫院臨床的反應很大。”陳琳寧說，“受到影響的有些科主任本身也是院領導，他們就會提意見?！?/p>
多位采訪對象跟八點健聞強調，公立醫院屬于“公家飯碗”，不會開除員工，在這個講求平穩和諧又相對封閉的體系里修改績效規則，等于重新進行利益分配，是一件注定阻力很大的事。
“如果領導沒有魄力，或在推進過程中但凡顯露出一點退縮之意，這件事就推不下去。”某醫院績效辦人員說。
據悉，2018年時，北方一家醫院想用“多勞多得”式的績效規則RBRVS（現代醫院管理中常用的一種績效分配工具）替換既往的大鍋飯式績效規則。
如此一來，護士每月的績效獎金將會大縮水，在醫生、醫技中墊底，“很多高年資的護士長到院長辦公室拍桌子抗議，護士們‘群起而攻之’，于是改革沒能進行下去”。
把DRG/DIP結算和院內績效掛鉤更是暗礁重重——DRG/DIP規則本身存在一定瑕疵，比如大內科整體都不占優勢，有的科室很難不虧……
這種時候，每次只調整少數幾項指標，但加快調整頻率的“小步快調”法，幾乎成了醫院面對“驚濤駭浪”的最佳辦法。
廣東醫科大學附屬醫院是個典型的例子。自2020年7月三級公立醫院績效考核結果（以下簡稱“國考”）公布以來，幾乎每一次公布“成績單”，醫院運營管理部就要據此調整一次績效指標。同理，2021年起每一次DIP年度清算后，醫院也會根據醫保結算差進行相應的績效指標調整。
這家三甲醫院的績效規則極其靈活——
如果把醫院每年的績效總額比作一塊蛋糕，那么，30%的考核指標基于RBRVS，即主要考核工作量；30%基于DIP收支結余，因為在DIP醫保支付規則下，醫療服務項目不再是做得越多越好，合理控費很重要；
剩下的40%，是績效規則中比重最大，也是醫院管理層更關注的，叫KPI指標考核。這些指標的制定多基于上文闡述的國考成績，以及醫院的整體發展導向。
“比如三四級手術占比、日間手術占比要達到多少，每一年的目標值都不一樣；這次國考的哪一項拉分了，就把這一項納入KPI指標，明年分數提上來了，再替換成別的拉分項?！痹撛嚎倳嫀熡噢奔颜f。
值得一提的是，那30%基于DIP收支結余的指標，也并非完全和DIP收支結余掛鉤。對一些“先天不足”，無論怎么控費也會虧的科室來說，運管部通過數據測算制定了合理的目標虧損值，達到就算達標，并不奢求其扭虧為盈。
對于臨床因不合理醫療行為導致的醫保結算超支，運管部、物價辦、醫保辦、耗材辦等行政科室全部“動起來”，首先派人下到臨床，協助醫生們厘清經濟賬、完善臨床路徑、在耗材采購時壓價等，做出調整方案。如果臨床拒不聽從意見，再次出現同類虧損，超支的懲處才會開始計入績效評定規則。
“確實需要所有部門的齊心協力，否則績效調整容易淪為空話?！庇噢奔迅锌?。
在DRG/DIP掀起的這場醫保支付方式改革風暴中，憑借既往的醫療積淀、話語權、財力、人才等，實力強勁的大醫院們表現得更加游刃有余。
它們需要做的，是在小步快調中保持謹慎，用新的績效規則撐起院內的醫療生態，盡力彌補DRG/DIP系統帶來的不公，并在新的外部規則下發展、提升，持續積蓄力量，以獲得更好的政策資源支持。
倍感艱難的小醫院與內科
相比區域龍頭三甲，體量小的醫院處境要艱難得多。
作為一項規則，DRG/DIP有時也難免陷入利益博弈，在這種情況下，小醫院難有話語權。
同時，在更基層的醫院里，從院領導到行政科室，從管理意識到管理能力，對于DRG/DIP的新規則，都展現出一種無所適從。
“坦白說，行政科室的專業能力和臨床基礎總體偏弱?！币晃豢h級醫院院長告訴八點健聞，而醫療服務項目多如牛毛，結合各類政策導向，一項項厘清收入與成本，構筑出一個完整的績效體系基本很難。
不僅如此，績效系統還考驗著醫院的信息化建設水平和經濟實力。
“買一套績效信息系統至少要花大幾十萬元，對一些運營情況堪憂的醫院來說，可能還不如直接把買系統的錢發給臨床醫生來得實在?！币晃会t院運營科人員判斷，國內可能90%的醫院績效尚無法良好適應DRG/DIP的新規則。
小醫院更傾向于將DRG/DIP與績效規則簡單粗暴的掛鉤背后，往往藏著不得不的隱情。甚至，還有一些沒有直接掛鉤的小醫院，不這么做的原因，也只是出于醫院最基本的生存考量，而非專家口中的政策要求。
北方一家醫院的績效辦員工任曦直言，醫院不是沒想過“直接掛鉤”這一招，但實在不敢這么輕舉妄動，因為“我們小醫院，有很多和大醫院不同的難處”。
他任職的這家醫院，名為市級三甲，實則接收的都是縣、區乃至村里的患者。區域內醫療資源過剩，醫院之間只能互相“搶”患者。為了提高床位使用率，泌尿外科1個月能收治10多位為切包皮而住院的患者，但切包皮實際門診就能做。
“在這種情況下，如果醫生再因為績效大批離職，醫院就要完蛋了，”他嘆著氣說，“這是基層醫院很矛盾也很現實的地方，不能簡單粗暴地修改績效，但也不知道該怎么改?！?/p>
與小醫院處境相似的另一個難兄難弟，是醫院里的大內科。
不論醫療服務項目定價還是DRG/DIP中設定的病組/病種費用，總體對內科都不夠友好。但沒有哪個醫院可以甩掉內科，留外科“一枝獨秀”，所有這些都需要醫院通過績效進行平衡。
南方一家區域龍頭三甲醫院的績效規則里，RBRVS績效考核和DRG績效考核的比例是8：2。
為了引導內科提高CMI值，在DRG績效考核所占的20%里，相同權重（RW值，即疑難病例的權重值基準）下，內科的檔位系數是外科的1.5倍，“但即便這樣，外科醫生拿的錢也普遍比內科高”。
同樣地處南方，江蘇一家縣醫院正在謀劃大改績效。在院長紀成的規劃里，醫院對兒科、血液科，及涉及常見病多發病危急重癥處理的科室等都會給予績效傾斜。
兒科是因為處境相對“極端”，不僅總權重偏低，DRG劃定的費用也偏低，但兒科醫生需要花費的溝通精力高于成人，國考中也會考核兒科醫生占比?！爸挥肈RG衡量績效顯然不夠公平，為了保證兒科醫生不流失，相同權重下，兒科醫生的回報是內科的1.2倍。”紀成說。
血液科則是該院的“明星”科室，作為一家縣級醫院，血液科能發展得有聲有色，成為醫院的一面招牌，“這樣的科室，哪怕虧本醫院也要保它”。
無解的績效難題
盡管有醫保局工作人員將DRG直接掛鉤比作“殺雞取卵、竭澤而漁”，但有地方醫保局出臺文件，明文要求醫療機構將DRG/DIP結果“納入績效考核體系之中”。
某醫院績效辦工作人員任曦自嘲道，績效辦就像是這場改革的“背鍋俠”，只要動了別人的“奶酪”，“奶酪”的主人就會氣呼呼地找上門來。
當年推RBRVS績效模式的時候，皮膚科績效躍升前三，心內科大夫就格外憤憤不平——“我們一個月做幾百臺冠脈造影，怎么還沒一個打玻尿酸的賺得多？”而如今，醫院想大力推行DIP改革，也就不得不動更多人的“奶酪”。即使艱難，醫院還是執意與績效“掛鉤”。
在另一家縣醫院的院長眼里，DRG是一個新生事物，不適應它的游戲規則，可能就要吃虧。
也有醫院發現，國考指標里要求的“醫務性收入占比”提升和醫療服務價格遲遲未上調醫保之間天然存在矛盾，只能靠醫院自己，通過提高總收入，壓縮藥品收入、耗材收入等，“做大”績效獎金盤子來斡旋其間。
醫院的智慧不止于此，甚至每一次績效調整的背后，都有著更為理性、周全的深層次考量。
某大三甲醫院運營管理部部長林曉紅認為，對于體量偏大的醫院而言，長期保持醫保收入略虧的幅度，可能才是醫院生存發展的長久之道。
“DRG/DIP改革之后，相當于統籌區內所有醫療機構一起瓜分醫保基金‘蛋糕’。大型醫療機構之間如果能‘打成平手’，其他小型醫療機構小掙或小虧的幾率越大，但如果大型醫療機構通過強控費實現了大幅度的盈余，小型醫療機構可能就很難活下去?！彼f。
而一旦出現這種天平極具傾斜的局面，也許醫保局后續出臺的政策就會對大型醫療機構不利。于是，她所在的醫院非常巧妙地，通過院內績效鼓勵一些科室積極發展高難度手術，“拉高”次均費用，以達到略虧的目的。
而當高難度手術的例數達到一定數字后，未來，醫院又可以憑此向醫保局尋求政策支持。重要的是，在此過程中，醫院的CMI指數、四級手術占比等反映疑難雜癥水平的指標，也得以提高，所謂“三贏”。
譽方醫管創始人、顧問秦永方，將這場醫保支付方式大改革的核心邏輯比喻成從“分蛋糕”到“搶蛋糕”的格局重塑。
傳統的醫?；鸱峙洳扇〉氖恰胺值案狻蹦Ｊ?。也就是說，給每家醫院“切好”一個固定的總額預算“蛋糕”，不管吃不下還是不夠吃，“蛋糕”就這么大。在這種情況下，各家醫院都會暗暗地“把胃口撐大些”，適度超載醫保費用，顯得“蛋糕”小了，以便下一年能獲得更大的“蛋糕”。
而如今，DRG/DIP一改行政分配思路，引入了市場競爭的原理，由同一個區域內各家醫院競技比拼，來搶同一塊“蛋糕”。在真刀實槍的競技場上，優勝劣汰的游戲規則不再保護哭哭啼啼的“弱者”，比拼的是“憑本事吃飯”的真功夫。
價值醫療的導向固然是好的。但這種競爭格局變遷下，不同醫院的績效管理水平就顯得高下立見——不是所有醫院都能理解“規則背后的規則”，很多醫院也沒有制定“多維價值驅動”績效考核方案的能力。
DRG/DIP績效改革的水面之下，是經濟價值和臨床價值的終極博弈。
對于醫院而言，“掛鉤”還是“不掛鉤”，仍是擺在面前的一道難題。
（王婷婷、任曦、紀成、林曉紅均為化名。）
田 為、林水瑤丨撰稿
李 琳丨責編
本文首發于微信公眾號「八點健聞」，未經授權不得轉載