撰文 |燕小六 凌駿
2022年6月，浙江一名郝女士剖腹產(chǎn)下4胞胎。“每個(gè)孩子都長(zhǎng)得很好看?！睘槠浣由奈錆h大學(xué)中南醫(yī)院產(chǎn)科主任醫(yī)師李家福告訴“醫(yī)學(xué)界”，今年3月，郝女士全家到武漢，專程上醫(yī)院致謝。
10個(gè)多月后，郝女士在社交媒體稱自己又懷孕了，還是4胞胎。
(資料圖片僅供參考)
5月9日，“醫(yī)學(xué)界”從郝女士的社交媒體賬號(hào)上獲悉，她“沒(méi)能留住”，已終止妊娠。據(jù)其自述，她找了多家醫(yī)院進(jìn)行評(píng)估，醫(yī)生稱強(qiáng)行保胎可能出現(xiàn)子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。
“此前，她能順利誕下4個(gè)健康孩子，有運(yùn)氣在里面。其他人不能效仿。”李家福表示。
順利誕下健康4胞胎，“這就是運(yùn)氣”
根據(jù)郝女士在社交平臺(tái)曬出的檢查單，今年4月24日，她被查出“4個(gè)孕囊，孕4胞胎約50天?！贝藭r(shí)，距離郝女士上次4胞胎剖宮產(chǎn)，僅過(guò)去10個(gè)月。
時(shí)間回到2021年11月，郝女士被查出孕4胞胎。次月產(chǎn)檢時(shí)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生告知，要么減兩個(gè)留兩個(gè)，要么全部打掉重新懷，要么準(zhǔn)備100萬(wàn)資金保胎，但孩子不一定保得住。
郝女士稱自己和丈夫商量后，決定保胎。經(jīng)朋友推薦，她聯(lián)系上紀(jì)錄片《生門》的主角，即開文所述李家福教授。
李家福對(duì)郝女士印象深刻?！拔覀冡t(yī)院幾乎每年都能遇到1例3胞胎妊娠，雙胞胎就更多了。但4胞胎就這1例?！?/p>
他回憶，郝女士在孕20多周時(shí)，聯(lián)系到自己、咨詢胎兒情況。由于郝女士無(wú)法出具有效的大排畸結(jié)果，無(wú)法給出有效建議?！按笈呕笔峭ㄟ^(guò)超聲檢查，查看胎兒的五官、四肢及內(nèi)部各個(gè)器官有無(wú)異常，進(jìn)而排除胎兒是否存在畸形，以及了解生長(zhǎng)發(fā)育是否符合孕周等。通常，這一檢查在孕20-24周完成。
對(duì)此，郝女士的解釋是4胞胎過(guò)于罕見(jiàn)，當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院均表示多胞胎產(chǎn)檢經(jīng)驗(yàn)不足，建議他們到大醫(yī)院去繼續(xù)產(chǎn)檢和保胎。
李家福得知這一情況后，和醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科等溝通，獲悉可以做4胞胎大排畸，就將此消息轉(zhuǎn)達(dá)郝女士。“完成檢查后，她對(duì)我們醫(yī)院印象不錯(cuò)，就決定在這里生了?！?/p>
據(jù)武漢大學(xué)中南醫(yī)院介紹，該院為郝女士安排各項(xiàng)檢查，制定預(yù)防早產(chǎn)的方案。醫(yī)院產(chǎn)科、兒科、超聲醫(yī)學(xué)科等科室成立“四胞胎護(hù)航小組”，并聯(lián)合手術(shù)室、麻醉科進(jìn)行多次演習(xí)。李家福告訴“醫(yī)學(xué)界”，基于郝女士的身體狀況，產(chǎn)科認(rèn)為其需要經(jīng)剖腹產(chǎn)分娩。
2022年6月26日，懷孕31周的郝女士再度出現(xiàn)早產(chǎn)先兆癥狀，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)做完術(shù)前評(píng)估后，立即為她進(jìn)行分娩手術(shù)。當(dāng)日上午10點(diǎn)22分起，一女三男嬰接連誕生，體重最大1.78公斤，最輕的為1.5公斤。4個(gè)醫(yī)療小組分別接管1個(gè)孩子。產(chǎn)后評(píng)估發(fā)現(xiàn)，其生長(zhǎng)發(fā)育均衡、正常，除早產(chǎn)外，沒(méi)有任何多胞胎并發(fā)癥。
在順利度過(guò)呼吸關(guān)，感染關(guān)、喂養(yǎng)關(guān)等考驗(yàn)后，郝女士和孩子順利出院。李家福完善檢查發(fā)現(xiàn)，郝女士恢復(fù)良好?！斑@個(gè)媽媽的身體很好。一般懷多胞胎，宮頸長(zhǎng)度會(huì)變短，容易早產(chǎn)。但她就沒(méi)有。這就是運(yùn)氣。”
武漢大學(xué)中南醫(yī)院供圖
2022年6月，郝女士在武漢大學(xué)中南醫(yī)院產(chǎn)下4胞胎。
1年內(nèi)兩懷4胞胎，危險(xiǎn)直線上升
時(shí)隔一年、再懷4胞胎，郝女士又在網(wǎng)上分享了經(jīng)歷。伴隨而來(lái)的是鋪天蓋地的質(zhì)疑聲。對(duì)此，郝女士回應(yīng)稱，此次是意外懷孕，“我們糾結(jié)了很久……意外來(lái)的寶寶都是來(lái)報(bào)恩的，想挑戰(zhàn)一下自己，給四胞胎一個(gè)機(jī)會(huì)。找一些大醫(yī)院做評(píng)估再做出最終決定。”
根據(jù)郝女士在社交媒體的分享，醫(yī)院評(píng)估書面報(bào)告顯示：“患者剖宮產(chǎn)術(shù)后10月，風(fēng)險(xiǎn)較大”。據(jù)其分享，風(fēng)險(xiǎn)或來(lái)自子宮破裂、大出血等。這可能與其剖宮產(chǎn)史有關(guān)。
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師熊瑛告訴“醫(yī)學(xué)界”，多胞胎不等于非要剖。如果是已經(jīng)成功順產(chǎn)過(guò)的女性，她的骨盆、子宮收縮等經(jīng)過(guò)考驗(yàn)。如果再次懷孕，即使是多胎，也有順產(chǎn)機(jī)會(huì)。需要注意的是，胎兒分娩時(shí)間存在間隔。第一胎生完，有時(shí)會(huì)等一兩個(gè)小時(shí)才生第二胎。在此過(guò)程中，胎位可能轉(zhuǎn)變。
熊瑛曾在加拿大訪問(wèn)。她發(fā)現(xiàn)，當(dāng)?shù)囟喟ヒ话愣及才旁谀柑メt(yī)學(xué)中心產(chǎn)檢并在手術(shù)室里接生，以便能及時(shí)處理橫位等問(wèn)題，或在關(guān)鍵時(shí)刻改為剖宮產(chǎn)。
對(duì)產(chǎn)科來(lái)說(shuō)，剖宮產(chǎn)后再次妊娠一直是個(gè)挑戰(zhàn)。一方面，間隔時(shí)間太短，子宮疤痕可能沒(méi)長(zhǎng)好，彈性下降、影響子宮收縮。另一方面，孕囊若著床在子宮疤痕處，部分胚胎會(huì)像生根一樣，長(zhǎng)進(jìn)甚至穿透子宮肌層，還可能長(zhǎng)進(jìn)膀胱里。
這些都可能導(dǎo)致子宮破裂?！安粌H有大出血風(fēng)險(xiǎn)，羊水、胎兒、胎盤、臍帶還可能漂進(jìn)媽媽腹腔，母親搶救成功，對(duì)醫(yī)院的搶救團(tuán)隊(duì)協(xié)作是很大挑戰(zhàn)?！毙茜f(shuō)，郝女士再懷4胞胎，胎盤會(huì)非常大，幾乎肯定會(huì)覆蓋到疤痕處，手術(shù)分娩需要去三甲綜合醫(yī)院的雜交手術(shù)室，才能為母兒生命護(hù)航。
獲悉郝女士本次多胎懷孕已終止，李家福認(rèn)為有些遺憾。理論上，剖腹產(chǎn)后1-2年懷孕，是安全的?？紤]到懷孕不易，現(xiàn)在認(rèn)為即使術(shù)后半年懷孕，也是可以接受的。“核心是看子宮恢復(fù)情況。因人而異?！?/p>
生育多胞胎，那是拿命換的
熊瑛告訴“醫(yī)學(xué)界”，自然受孕多胞胎是“極小概率事件”。
美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)患者指南顯示，自然情況下，出現(xiàn)三胞胎妊娠的幾率約為1/10000，四胞胎妊娠約為1/700000。這和年齡、遺傳、此前懷孕史等有關(guān)。一般，年齡越大，懷多胞胎的幾率越高。35-40歲已生育女性懷雙胞胎的幾率，就比20歲以下未生育者高3倍。不過(guò)，過(guò)去幾十年，全球多胎妊娠率顯著上升，主要原因是輔助生殖技術(shù)的普及。
2016年，印度報(bào)道了一則案例，一位25歲女性在2年時(shí)間里，先后兩次自然受孕、順產(chǎn)多胞胎。第一次是一對(duì)雙胞胎，第二次是四胞胎。該文回顧性分析了10年間不同國(guó)家的公開報(bào)道，共記錄3胞胎95例，4胞胎7例，5胞胎1例。在這里面，81%的多胞胎報(bào)告了受孕方式，但其中僅有28%為自然受孕。
美國(guó)還有1對(duì)“超能生”夫妻，共育有6胎。除第一二次外，剩下4胎分別是雙胞胎、5胞胎、3胞胎、3胞胎。這對(duì)夫婦表示，所有孩子都是自然受孕。因經(jīng)歷太過(guò)特殊，美國(guó)媒體為該家庭制作了一檔真人秀《Doubling Down with the Derricos》，今年5月將播出第4季。
相較于部分民眾對(duì)“多胞胎=多子多福”的認(rèn)知，李家福、熊瑛等看到的是風(fēng)險(xiǎn)。
根據(jù)美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)《多胎妊娠臨床實(shí)踐指南（2021版）》（以下簡(jiǎn)稱《指南2021》），多胎妊娠屬于高危妊娠，孕媽媽和胎兒出現(xiàn)各類并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)都較高，整個(gè)孕期需要不斷闖關(guān)、打怪。
多胞胎孕媽媽更易出現(xiàn)水腫、妊娠劇吐、妊娠期糖尿病、高血壓、貧血、腎盂腎炎和產(chǎn)后抑郁?！八齻兊脑泻笃诤苄量?。早年，我遇到過(guò)一名4胞胎媽媽，晚上根本沒(méi)法睡覺(jué)，怎么躺肚子都是翹起來(lái)的。而且，子宮太大了，會(huì)擠占胸腔，呼吸都很困難?！毙茜f(shuō)。
有研究顯示，多胎妊娠的孕婦因并發(fā)癥住院的幾率或增加6倍，還可能出現(xiàn)子癇前期、早產(chǎn)、未足月胎膜早破、胎盤早剝及產(chǎn)后出血等。因?yàn)椴l(fā)癥多、住院時(shí)間長(zhǎng)，多胎妊娠者的住院費(fèi)用，會(huì)比相同孕周的單胎妊娠者平均高40%。
媽媽不容易，寶寶也辛苦。《指南2021》顯示，多胞胎總體呈現(xiàn)“兩高一低一短”，即早產(chǎn)率高、新生兒死亡率高，但平均出生體重低、妊娠時(shí)間短。在4胎情況下，單個(gè)胎兒的平均出生體重為1419克，不到單胎兒的一半（3285克）。低體質(zhì)量和高圍產(chǎn)期死亡率相關(guān)。既往有學(xué)者隨訪觀察1993-2002年間上萬(wàn)例分娩數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)圍產(chǎn)兒死亡率在單胎僅為1%，雙胎為2.8%，三胎高達(dá)6.2%。
先天帶出來(lái)的還有各種疾病。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)，至少一個(gè)孩子殘障在雙胎、三胎、四胎的發(fā)生率，分別為7.4%、21.6%和50.0%。針對(duì)多胎妊娠的流行病學(xué)調(diào)查顯示，雙胎中發(fā)生腦癱的風(fēng)險(xiǎn)是1.5%，三胎和四胎則為8%和近50%。這可能源于雙胎生長(zhǎng)不一致、雙胎輸血綜合征、多胎之一死亡等多因素，導(dǎo)致胎兒在宮內(nèi)處于缺氧狀態(tài)或腦灌注下降，從而增加腦癱發(fā)病率。
基于多胎妊娠的醫(yī)學(xué)困境，產(chǎn)科醫(yī)生會(huì)建議懷3胎以上者接受減胎手術(shù)，以提高妊娠質(zhì)量及新生兒存活率。綜合《多胎妊娠減胎術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀》等文章，可以根據(jù)患者情況，建議減至單胎或雙胎。特別是高齡、疤痕子宮、子宮畸形、宮頸機(jī)能不全，或合并高血壓、糖尿病等疾病的孕婦，多胎妊娠建議減為單胎。
“減胎也存在風(fēng)險(xiǎn)?！毙茜榻B，減胎多安排在孕11-13周。術(shù)前，醫(yī)生會(huì)通過(guò)B超、測(cè)量胎兒頸項(xiàng)部皮下無(wú)回聲透明層較厚的部位。這被稱為NT檢查，能初步評(píng)估胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況，包括有無(wú)心臟、染色體異常等。
“在這個(gè)階段，我們?nèi)狈τ行侄卧u(píng)估其他多種疾病。那就有可能會(huì)減掉發(fā)育比較好的寶寶，而留下不太好的。而且，減胎可能影響血供，感染、出血、流產(chǎn)幾率會(huì)增高?！毙茜榻B，產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)減胎非常謹(jǐn)慎。
李家福感覺(jué)，這幾年多胞胎做減胎的少了。這是因?yàn)?，在輔助生殖中，過(guò)去為了提高成活率，往往一次多放幾個(gè)胚胎，但現(xiàn)在大多就放1個(gè)。他指出，孕20多周查出畸形，也可以進(jìn)行減胎?！白龅迷缤?，有利有弊，難度不同?！?/p>
他還表示，不管是從健康、經(jīng)濟(jì)還是從養(yǎng)育角度，不鼓勵(lì)人們刻意追求多胞胎?！昂⒆佣嗔耍?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)上升，對(duì)每個(gè)子女的教養(yǎng)可能打折。國(guó)外很多倫理研究顯示，這還可能影響夫妻感情。”
指導(dǎo)專家
李家福武漢大學(xué)中南醫(yī)院產(chǎn)科主任醫(yī)師
熊 瑛上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師
資料來(lái)源：
1.多胎妊娠減胎術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀. 中華生殖與避孕雜志. 2017,37(3):245-249. DOI:10.3760/cma.j.issn.2096-2916.2017.03.014
2.美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)《多胎妊娠指南（2021版）》要點(diǎn)解讀. 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志. 2021年10月第37卷第10期
來(lái)源：醫(yī)學(xué)界
責(zé)編：錢 煒
編輯：趙 靜