說明書上一天服用100mg的阿司匹林腸溶片，在病歷上被記錄為一次口服3000mg；170公分65公斤的身高體重，被標注為135公分高，165公斤重；一天被安排多次緊急病情處置，執行時間卻間隔一天……這樣的病歷讓原本就是醫生的龔女士看得啼笑皆非。
“但這份有明顯錯誤的病歷卻被宿遷市醫學會、江蘇省醫學會作為依據進行了醫療事故鑒定，且并未指出病歷中存在的問題，在認定醫院失誤給患者造成不可逆的傷害情況下，也僅認定醫院為輕微責任。”龔女士說這樣的結果是她沒想到的。4月12日，龔女士向上游新聞（報料郵箱：cnshangyou@163.com）記者表示，對于病歷造假情況已向宿遷衛健委舉報，目前已立案調查，將在近期得到書面回復。
治療冠心病卻出現肌肉溶解癥狀
(資料圖片)
今年56歲的龔女士曾是宿遷市的一名婦產科醫生，在當地小有名氣，目前轉為管理崗位。2017年，龔女士發現自己兩次出現了早餐期間短暫噎住食道的感覺，同年7月5日通過宿遷市鐘吾醫院門診治療初步確診為冠心病。7月17日，龔女士到該院住院治療，確診為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，即冠心病。經過藥物和手術治療，龔女士發現雖然冠心病的癥狀有所好轉，但身上時常有肌肉疼痛的癥狀出現。
“最嚴重的時候，我突然發現自己站不起來了，感覺腿沒有支撐力，嘗試了很久才慢慢站起來。”龔女士說，住院期間她曾把肌肉酸痛的情況告訴了主治醫生，但是醫生并未采取有效治療措施。出院后，在服用控制冠心病發展藥物后，四肢無力的狀況越來越明顯，這時她意識到可能和服用的藥品有關。隨后的治療，也證實了龔女士的說法。
▲住院期間兩次肌酸激酶檢測數據均超過參考最高值10倍。 圖片來源/受訪者供圖
2018年2月12日，復旦大學附屬華山醫院對龔女士進行檢查、診療后診斷為他汀相關肌病。2023年3月31日中日友好醫院出具的出院記錄顯示，龔女士5年多前（2017年）服用瑞舒伐他汀鈣片后出現肌酶升高、關節腫痛、全身肌肉疼痛、肌無力等狀況，入院診斷為壞死性肌炎。這兩家醫院診斷中提到的瑞舒伐他汀鈣片，是2017年7月5日起，宿遷鐘吾醫院為龔女士開具的治療冠心病主要藥物之一。
多名從事冠心病治療的醫生向上游新聞記者介紹，瑞舒伐他汀鈣片是治療冠心病的主要藥品，需要長期服用，一般情況下僅有少量患者會出現不良反應，主要表現為肌肉疼痛、肌肉無力等，也會對肝臟有一些影響。這個時候就要進行肌酸激酶的檢測，如果肌酸激酶升高，則需要停藥，不能再繼續服用。
上游新聞記者對比龔女士2017年7月5日到8月1日，入院到出院的多份肌酸激酶等相關檢測數據發現，7月5日的檢測顯示肌酸激酶等檢測在正常范圍內，但從7月17日起，肌酸激酶數值明顯升高，到7月27日，數值達到3210U/L，已超出參考值25—187U/L近20倍。根據國家藥品監督管理局公開的瑞舒伐他汀鈣片說明顯示，患者出現肌酸激酶的重度升高（大于10倍正常值上限）會出現橫紋肌肉溶解，甚至可以危及生命，也是瑞舒伐他汀鈣片不良反應最嚴重的一種情況。另外，在參考龔女士的入院檢查結果后，有醫生表示，根據檢測數據，從2017年7月17日第二次檢測結果出來后，醫院就不應該再給龔女士服用瑞舒伐他汀鈣片，并應該針對出現的不良反應進行治療。
上游新聞記者注意到，在采訪中，龔女士不時將頭部上揚，手臂和小腿也出現了肌無力癥狀，在用手機輸入時，無法控制手指，經常會出現點擊錯誤的情況。“也不能著急走路，很容易失去平衡，一次在火車站，別人不小心碰我一下，我就失去平衡摔倒了。”龔女士還提到，自己在多家醫院求診，多名醫生表示從診斷結果看，她的病屬于醫源性疾病，即醫療措施不當引起的疾病。“簡單來說就是藥物在溶解我的肌肉，目前只能通過手術配合藥物治療，很多藥還不在醫保范圍內。”龔女士說。
處方藥一次用量超最高限30倍
“我認為醫院的診療是有錯誤的，所以復印了自己的病歷查看。在查看時，我看到了病歷中有多處造假和不符合常理的錯誤。”龔女士說。
其中，在2017年7月18日9點35分的查房記錄中提到，“患者入院第二天，仍間斷胸悶胸痛，常于活動后發作，發作時胸悶明顯，予地爾硫卓治療后癥狀可改善……”但臨時和長期醫囑及護理記錄中，首次出現“地爾硫卓”醫囑時間是7月18日16點28分。“藥品還沒有使用，怎么可能出現癥狀緩解的情況。另外，患者和護理記錄均無患者入院后的間斷胸悶胸痛主訴和記錄，很顯然查封記錄中治療后癥狀可改善的相關內容系偽造。”龔女士說。
一份臨時醫囑單顯示，2017年7月18日16時28分、7月18日23時30分和7月19日6時34分，醫生為龔女士進行了三次鹽酸地爾硫卓微泵治療，并將其標注為ST醫囑（即患者病情比較緊急，需要緊急處理），但執行時間卻為2017年7月19日14時32分一次性執行完畢。
上游新聞記者咨詢了一位資深護士王女士，她向上游新聞記者解釋，需要緊急處理的ST醫囑必須在15分鐘內執行完畢，醫囑補錄時間不能超過緊急治療后的6小時。另外從病程記錄、護理記錄來看，龔女士沒有病情變化記錄，也沒有需要用地爾硫卓的指征，因此龔女士的情況達不到ST醫囑的標準，臨時醫囑記錄不符合診療要求，且多處記錄不符合常理。
▲龔女士的臨時醫囑單中，存在多次不符合規范的用藥記錄。 圖片來源/受訪者供圖
同時，上游新聞記者注意到，在2017年7月17日、7月21日的臨時醫囑中標注，宿遷鐘吾醫院兩次為龔女士開具了共計6000mg阿司匹林腸溶片口服醫囑，還出現了瑞舒伐他汀鈣片口服70mg、280mg等藥物的大劑量使用并執行記錄。而藥品說明書顯示，阿司匹林腸溶片每日服用劑量為100mg，每盒30片。瑞舒伐他汀鈣片常規劑量僅為每天5—10mg。
“醫院后來解釋說是給我的出院用藥，但病歷顯示7月27日出院當天醫生重新開了出院后的藥品。”龔女士說，醫院對出院帶藥有規范要求，需要復診的病人出院時只能開具2到4周的用藥。結合臨時醫囑來看，病歷上這些藥至少需要服用2個月以上。
此外，病歷中檢查事項一欄沒有檢查報告、無需檢查且無記錄，卻在臨時醫囑中標注有纖維胃十二指腸鏡檢查一次，同時，在體溫記錄單中還有“體重165kg”“身高135cm”等錯誤的數據，這也是她懷疑病歷造假的重要因素。
兩次鑒定均認定醫院負輕微責任
她認為錯誤用藥導致壞死性肌炎，在多次與醫院協商無果后，龔女士申請了醫療事故鑒定。
2022年1月26日宿遷市醫學會出具的《醫療事故技術鑒定書》顯示，對于龔女士的說法，宿遷鐘吾醫院認為，患者有明確用藥（瑞舒伐他汀鈣片）指征，無禁忌癥。出現肌酸激酶升高可能與他汀不良反應有關也可能與自身體質有關。門診隨診，出現不良反應，及時停用，定期復查均符合診療規范，醫院方無過錯。
宿遷市醫學會在調查中發現，患者住院期間兩次查肌酸激酶明顯提高（高于正常值10倍以上），醫方對此并未引起重視，未采取相應處理措施，也未將相關病情向患者履行告知義務，存在不足。宿遷市醫學會認定患者損害后果為他汀誘導的免疫介導的壞死性疾病。宿遷市醫學會認為，醫院延誤患者疾病的及時診療，與其病情加重有一定因果關系，故醫方應承擔輕微責任，同時將該病例認定為三級乙等醫療事故。
因不認可宿遷市醫學會的鑒定結果，龔女士向江蘇省醫學會申請重新鑒定。
2022年8月10日，江蘇省醫學會出具了《醫療事故技術鑒定書》。其中明確提到，若肌酸激酶基礎值明顯升高，應在5—7天內再進行監測確認。若重復監測確認患者肌酸激酶大于基礎值5倍，則不可以開始治療。患者2017年7月23日、7月27日檢查提示肌酸激酶指標均提示超過5倍且呈上升趨勢，醫方對此重視不夠、認識不足，未能考慮到患者肌酸激酶指標異常，系他汀類藥物服用的不良反應所致的可能，未進行監測以明確患者肌酸激酶升高，是否系骨骼肌異常所致，也未能予以及時有效的處理，存在過錯。
同時醫方在患者服藥期間，對肌酸激酶指標異常升高的情況認識不足，從而導致未能盡早明確肌酸激酶升高的確切原因，進而導致未能針對患者采取有效措施，致藥物不良反應未能及時得到有效控制。江蘇省醫學會認為，患者目前屬肢體功能輕度障礙，建議醫方承擔輕微責任。
▲江蘇省醫學會認定醫院承擔輕微責任。 圖片來源/受訪者供圖
兩次鑒定的結果是龔女士沒想到的。“鑒定報告中提到藥物不良反應造成的損害是不可逆的，且我也向鑒定人員提出了病歷存疑的情況，但作為鑒定依據，鑒定機構并沒有注意到病歷中不符合常理的內容。”龔女士說，自身和家人均沒有他汀過敏的遺傳情況。
鑒定機構稱無法判斷病歷真假
4月12日，上游新聞記者從宿遷市醫學會醫療事故鑒定部門了解到，目前醫療事故鑒定主要以病歷為主，如果病歷中記錄的內容雙方有歧義，專家會現場對醫患雙方進行調查，若雙方說法一致，則采信雙方說法，若雙方說法不一致則以病歷記錄為準。若對病歷內容存疑就只能向衛健委投訴。上游新聞記者提問，對不符合常理的大劑量藥劑和明顯錯誤的身高、體重數據等會不會進一步檢查，宿遷市醫學會醫療事故鑒定部門工作人員稱“不會重新復檢”。
江蘇省醫學會醫療事故鑒定部門工作人員則坦言，專家鑒定肯定以病歷為依據，且無法判斷病歷真假，可能會根據鑒定情況對部分內容進行檢查，但主要還是以病歷記錄為依據。
龔女士表示，她在今年年初已對病歷可能造假的情況向宿遷市衛健委進行了實名舉報。4月12日，宿遷市衛健委相關負責人回應上游新聞記者表示，立案調查確有此事，但涉及龔女士的案件時間跨度較長，她提出的問題調查核實起來相對困難。此前一直是醫患雙方進行協商，但沒有協商好。近期針對她舉報的問題衛健委還邀請了江蘇省的專家開會討論研究，目前已經形成初步的答復意見，但還沒有最終確定，會在近期向龔女士進行書面回復。
▲宿遷市鐘吾醫院。圖片來源/受訪者供圖
宿遷市鐘吾醫院相關負責人回應上游新聞記者稱，事故發生后雙方進行了協商但沒有達成一致，目前省市兩級都已出具了醫療事故鑒定，龔女士不滿這兩個報告，協商不下來的話，未來建議龔女士走司法途徑解決。對于病歷存疑情況，該負責人未進行說明。
對于該情況，北京京本律師事務所主任連大有律師認為，我國《民法典》規定：患者在診療活動中受到損害，醫療機構或者其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。在醫療事故鑒定程序中，醫療機構均應當提供真實的鑒定材料，鑒定機構應當依據真實、客觀的鑒定材料進行鑒定，否則應承擔相應責任。依據不真實的鑒定材料進行鑒定，其鑒定報告也不應具備法律效力。依據《醫療事故處理條例》規定，醫療機構或者其他有關機構涂改、偽造病歷資料的由衛生行政部門責令改正，給予警告；對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分或者紀律處分；情節嚴重的，由原發證部門吊銷其執業證書或者資格證書。參加醫療事故技術鑒定工作的人員若出具虛假醫療事故技術鑒定書，造成嚴重后果的，可依法追究刑事責任。同時，《刑法》規定，鑒定人員故意提供虛假證明文件，情節嚴重的，處五年以下有期徒刑或者拘役，并處罰金；嚴重的可處五年以上十年以下有期徒刑，并處罰金。
連大有律師表示，鑒定部門和人員既要依據法律法規和行業規定，又要遵循職業道德，否則可能面臨行政責任或刑事責任。
上游新聞記者時婷婷
編輯：楊波
責編：范永松 官毅
審核：馮飛