杭州市第七人民醫院主任醫師譚忠林在抑郁科對青少年做抑郁障礙診斷。受訪者供圖
文丨新京報記者 朱清華
(資料圖)
編輯丨陳曉舒
校對丨李立軍
抑郁癥低齡化的趨勢似乎正在變得明顯。上周，一組青少年抑郁癥數據沖上熱搜。
杭州第七人民醫院（浙江大學醫學院附屬精神衛生中心）的數據顯示，來抑郁科就診的患者中，小于15歲的就診人數從2018年3148人次增長到2021年的10613人次，三年增長了三倍多。
這只是一家醫院具體的數據，范圍更宏大一些的統計，也在上周公布。《中國國民心理健康發展報告（2021～2022）》2月23日發布。報告顯示，青少年群體有14.8%存在不同程度的抑郁風險，高于成年群體，需要進行有效干預和及時調整。
抑郁癥低齡化可以低到什么程度？北京安定醫院梁月竹醫生接診過最小的患者是6歲，青少年心理專家徐凱文接診的患者中，最小的年齡是10歲。
他們呈現的癥狀更加多元、易變、難以理解。有人會刻意夸大癥狀，似乎更不愿意自己的病情迅速好轉，有患者會在心理咨詢中坦率地告訴徐凱文，“我不想病好”。杭州第七人民醫院的主任醫生譚忠林說，有的孩子在就診前一年就曾主動提出看醫生，但被家長認為是“矯情”、“作”，直到自傷行為出現。
自行停藥的患者不少見。上海精神衛生中心陳俊醫生說，在一些家庭看來，似乎只有通過停藥才能證明自己不是病人，才能摘除抑郁癥患者的帽子。
整體上人們對抑郁癥的認知程度有了提升，但是具體到每個細小單元，病恥感仍然圍困著很多家庭。梁月竹曾經在出門診時碰到過一個反穿校服的孩子，“我問他這衣服怎么穿反了呀？他媽說怕周圍有人看見他是哪個學校的，怕暴露身份。”
我們采訪了北京、上海、杭州三個城市的精神科醫生、心理咨詢師、心理危機干預專家，試圖從具體的案例和數據中去看見，抑郁癥在走向低齡化的過程中正在面臨的問題。
抑郁門診“低齡化”
2月22日，杭州市第七人民醫院，抑郁障礙病區譚忠林主任一天的門診，往往從抑郁自評量表開始。
“就像沒有兩片樹葉完全一樣，沒有兩個抑郁癥病人是完全一樣的。”2月下旬的一天，譚忠林接診了22位患者，他做了簡單的統計，12歲到17歲的有8位，18到25歲的有3位。青少年就診人數接近門診量的二分之一。他回憶，這樣的趨勢大概從五六年前開始。
大多數時候，青少年是在父母陪同下就診的，醫生可以從兩個視角去了解癥狀和日常情況，一些微妙的回答就會出現。比如，一位13歲的男孩平板電腦不離手，也不做寒假作業，被母親帶來了診室。
譚忠林記得，母親陳述時，男孩總在笑。譚忠林詢問：“量表結果顯示正常，你覺得是否符合自己的情況？”男孩看向母親，反問：“她一直在旁邊讓我選那些好的，我選不好的就問怎么可能、哪有那么嚴重。量表結果怎么會不好？”
??杭州市第七人民醫院主任醫師譚忠林在抑郁障礙病區查房。受訪者供圖
還有的時候分歧在于“時間”。比如一個15歲的女孩，在醫生詢問她既往情緒出現了多長時間，是否看過醫生時，她的回答是，“我一年前就提出來要去看醫生，但是被否掉了。”
在父母的敘述里，“最近”兩個字頻頻出現。“最近”有了割傷自己的行為，“最近”在學校里無緣無故地哭，“最近”有點不對勁，實際上在女孩的自我感知中，出現癥狀的時間久遠得多。
自評的時候過分夸大癥狀，這樣的情況也不少見。當父母覺得，孩子是在有意往嚴重的方向回答時，譚忠林往往會反問，“他這么故意夸大的目的是什么？這代表了他的一種想法一種傾向。是不是一些需求得不到滿足？”
北京安定醫院是全國第二家專門設立兒童精神科的醫院，兒童精神科一共有十幾位醫生，人手緊缺，很多掛不上兒科號的人甚至會掛到成人科。
兒童精神科的梁月竹主任醫師，接診過最小的企圖自殺的患者是6歲。這讓梁醫生感到震驚。她記得，就診的時候，6歲的孩子甚至對很多事情還不太懂，但就覺得“活著沒意思，別給爸爸媽媽帶來麻煩了”。因為孩子在家常常念叨這樣的話，家長有些不知所措，帶來醫院就診。
問診的過程和大多數孩子一樣。癥狀也呈現出很多共性，比如情緒低落，興趣減退、精力下降，甚至有自傷傾向。梁月竹主任謹慎地開出了6歲兒童適用的抗抑郁藥物。這位6歲兒童的診療結果是“抑郁狀態”，最終通過藥物治療緩解了癥狀。再次達到康復復診的時候，說到曾經的負面想法，孩子對既往出現的情況有所認識并有些不好意思。
《2022年國民抑郁癥藍皮書》顯示:18歲以下的抑郁癥患者占總人數的30%；50%的抑郁癥患者為在校學生。圖片來源：抑郁研究所
互聯網時代下的青少年抑郁
在上海精神衛生中心，精神科的門診中大約有超過三分之一的患者是青少年。
陳俊醫生擅長難治性抑郁癥，在他的門診當中最小的年紀是初中生。陳俊醫生說，近年來的青少年癥狀呈現新的特點，比如網絡暴力，跟網絡相關的不良發泄形式，比如非自殺性的自傷。“很多孩子來（門診），第一個主訴并不是說我情緒抑郁了，或者我情緒很焦慮很緊張，他可能第一個主訴是他做了很沖動、過分的舉動。”
他接診過被網暴的青少年，也接診過網暴別人的青少年。陳俊說，網暴別人的青少年，在現實中往往沒有太多朋友，傾向于網上打游戲，在網絡中謾罵別人，說出各種各樣難聽的語言，有時自己罵得不過癮，還要召集一群人一起罵。
網暴別人的人，怎么意識到來看精神科？陳俊介紹，很多人往往是影響了正常學習，被學校要求來看病。還有人是在家里出現了過激的態度和行為，被父母帶來看病。而網暴別人的根源，往往指向情緒狀態。“他的情緒不好，要通過這種方式讓自己感覺好一點，讓自己感覺凌駕于其他人。”
在梁月竹的診室里，經常遇到沉迷于玩電腦、玩手機，不上學也不解釋的患者，孩子自己本身情緒低落、厭倦生活，干什么都覺得沒意思，也給周圍的人帶來持續的痛苦。梁月竹說，類似的情況，三年來特別多。“沉迷手機是結果，而實際上原因是心理狀態發生了變化。”她介紹，很多家長因為孩子沉迷手機來就診，而實際上這是孩子緩解內心痛苦的一種應對方式，因為無聊，就用玩手機來逃避，消磨大量時間。
精神科醫生要做的，是發現沉迷手機背后的心理機制。再結合對癥治療、心理咨詢、現實吸引等方法幫助孩子走出來。
長期從事青少年心理健康工作的徐凱文，曾在北京大學心理健康教育與咨詢中心擔任總督導。他認為互聯網時代下抑郁的一個明顯特點是，手機戰爭加劇了親子關系的沖突。因為情緒出了問題，向手機尋求慰藉，由手機而起的親子沖突反過來又會加重抑郁情緒。
此外，徐凱文在咨詢中觀察發現，現在的青少年是網絡的原住民，對互聯網熟悉，在互聯網上容易學到一些精神異常的表現。“所以他的癥狀也會有表演的色彩或者模仿的色彩，使得癥狀更加多變多樣、難以理解。”
上海精神衛生中心兒少精神科門診邀請藝術學院的學生在墻壁上畫漫畫，希望能讓就診的孩子消除緊張。受訪者供圖
困在病恥感里的家庭
抑郁癥識別不易。譚忠林說，抑郁有時候僅僅只是一個冒出來的線頭，底下可能連著錯綜復雜的樹根。相比起孩子夸大自我癥狀的同時，父母往往會弱化事態，認為是矯情，是“找事兒”，以自己的感覺代替了孩子的感知。“任何時候如果青少年自己感覺到痛苦，提出來看醫生，父母親恐怕是要支持，因為你不能以你看起來都還好，以這句話來作為理由拒絕，你一天有多少分鐘看見他？”
在診室里，安定醫院的梁月竹醫生經常聽到父母說的話是，“沒發現他有什么不對啊。”沒有意識的家長，前期通常無法識別孩子的求助，導致就診不及時。
還有不少人會把得了抑郁癥等同于不堅強，軟弱；有的父母親會把孩子得抑郁癥歸結為自己教育不當，犯了錯誤。“就像高血壓一樣，我們不是說父母故意要讓他下一代得高血壓，我們也不能說他的高血壓都是自己作出來的。”
夸大抑郁癥，污名化抑郁癥，草木皆兵，弱化了抑郁癥，則延誤時機。抑郁癥是多方面因素相互作用的結果，譚忠林認為，正確的看法是意識到抑郁癥是一個疾病，是病就要接受系統的治療，接受治療過程中的起伏和波動，不能低估治療難度。
識別之難，對邊遠地區來說更為明顯。根據2019年《柳葉刀·精神病學》，中國兒童精神科醫生人數不足500人，且分布不平衡，優質兒童精神科醫生大多集中在一二線城市的三甲醫院。一些偏遠市和縣甚至沒有一個正規的兒童精神科醫生。
鎖朋是心理危機干預方面的專家，她給北京的高校、四川的鄉鎮都做過校園心理危機干預的培訓。她舉例說，云南高一的一名學生因為胃腸不舒服休學了2年，到18歲需要重新上高一，但他越來越不愿去上學。直到出現自殺的想法，學校和家長才發現可能與心理健康問題相關。
鎖朋在學校做心理危機干預培訓，普及心理急救實用技能，參與培訓的人員，包括班主任、心理老師、宿管員、校醫、安全校長等。受訪者供圖
從腸胃不舒服，到走向精神科，這中間經歷了漫長的鏈條。先是醫院的消化科，后來是心內科、神經科，最后才來到精神科，從接受抑郁癥這一觀念，再到堅持吃藥、尋求心理咨詢，中間每一環節的求助路徑，在邊遠地區可能都會遇到困境。“發現他是抑郁要去看病，有一個觀念上的屏障；他走進精神科，可能會遇到專業診療上的屏障；心理咨詢一個小時幾百塊，又面臨一個經濟上的屏障。”
準確識別抑郁癥之后，病恥感仍然圍困著很多家庭。梁月竹曾經在出門診時碰到過一個反穿校服的孩子，“我問他這衣服怎么穿反了呀？他媽說怕周圍有人看見他是哪個學校的，怕暴露身份。”
病恥感還有一個常見表現是擅自停藥。陳俊醫生說，有的家長認為，“你看起來挺好的，也工作了，怎么還吃藥呢？”在他們看來，只有通過停藥才能證明自己不是病人，才能摘除抑郁癥患者的帽子。
安定醫院的梁月竹醫生有著切身的體會。她回憶，有一位患者，治療得“特別好”，但家長在好轉之后把前期的癥狀歸結為青春期叛逆，而不是抑郁障礙。在未經醫生知曉的情況下擅自停藥，停藥之后再次復發則特別嚴重，出現了傷人毀物的情況，不得已只能住院治療。有了這次經驗之后，孩子家長提高了認識，孩子學會了自我管理，堅持按時服藥，最終慢慢康復，一路讀書到博士學位。
《2022年國民抑郁癥藍皮書》顯示:77%和69%的學生患者在人際關系和家庭關系中易出現抑郁。圖片來源:抑郁研究所
藥物干預與心理治療
抑郁癥治療方式除了藥物治療、物理治療外，通常還要進行心理治療。《2022年青少年抑郁功能恢復藍皮書》顯示：91.97%的青少年患者嘗試過藥物治療；其次是心理治療，占比77.95%。
抑郁癥是生物學上的疾病，避免不了藥物干預。
幾位醫生都提到，青少年的抑郁癥通常會表現出軀體癥狀。比如說腹痛、頭痛，上海精神衛生中心的陳俊醫生說，也有的青少年會表現為拒絕上學，大喊大叫甚至是攻擊行為，他們更傾向于通過這些有傷害性的行為來緩解內心的難受。除了情緒和身體不舒服之外，還會對認知功能造成影響。比如，無法集中注意力，記憶力下降。
譚忠林曾經遇到很多不了解的人發問，抑郁癥是情緒低落，難道會有藥物讓自己心情好起來嗎？“大腦跟情緒密切相關，用藥物來治療心情，就像用藥物來治療高血壓一樣。”
研究表明，抑郁障礙患者經過完整的抗抑郁藥物序貫治療后，臨床痊愈率為67%，但90%以上患者仍有殘留癥狀。比如仍然有睡眠障礙，但是可以上班可以學習。
“可能很多人都有這種誤解，覺得看精神科醫生就是叫你吃藥的。其實不是的，我覺得更精準的定位是，精神科醫生幫你做整體評估和治療方案。”陳俊醫生說，開藥雖然常見，但背后是一整套嚴密的身體檢查包括驗血等環節，而且，對一些外界誘因明晰的患者，心理咨詢同樣重要。
“你了解一個人生了什么病時，恐怕要先了解這是一個什么樣的人生了病。”譚忠林覺得，應當把青少年的病放在他的家庭、他所處的環境、他的經歷中去理解。藥物治療對癥，心理咨詢往往更針對病因，比如學業壓力、師生關系、親子關系，去探究病因背后情緒的來源，給情緒提供疏解的通道。
比如，徐凱文接診的患者中，最小的年齡是10歲。這位10歲的孩子，最主要的問題是在學校里有攻擊性，并且表現出自殺傾向。
為什么一個10歲的孩子會有很強的攻擊性，經常打人呢？經過問診以后徐凱文發現，他的行為是跟父母學習的結果。父母打他，他就用同樣的方式去跟別人交流。這次心理干預的結果是讓孩子父母意識到，“如果父母不希望他有這樣的一些危險性的行為，父母自己需要去調整和改善，控制自己，不能用這種打罵孩子的方式去教育孩子。”達成共識之后，親子關系開始明顯好轉。
徐凱文說，患抑郁癥的青少年，有時不是自己本身想要來咨詢，往往是非自愿個案。這個時候，咨詢師能否贏得青少年的信任，是痊愈的關鍵。比如，有的青少年癥狀來勢洶洶，呈現出嚴重和危險的信號，但一旦和咨詢師建立信任關系，“情況的改善可能是一個非常快速的過程。”反之，則很難取得進步。
中國國民心理健康發展報告（2021～2022）》2月23日發布。報告顯示，青少年群體有14.8%存在不同程度的抑郁風險，高于成年群體，需要進行有效干預和及時調整。圖/IC photo
徐凱文也總結出青少年抑郁與成年人在心理上的不同之處。青少年的癥狀往往是用來應對他目前困境的方法，跟成年人相比，他們似乎更不愿意自己的病能迅速好轉。“他們甚至于希望保持自己患有某種心理問題，因為這樣他就有充分的理由不去上學，也就是說，他因病獲益。”還有患者會在問詢中坦率地告訴徐凱文，“我不想病好”。
陳俊醫生也有同樣的感受，在那些父母婚姻出現裂痕的關系里，患抑郁癥的青少年傾向于認為，生病會讓父母關系緩和，“他會覺得成為一個病人，父母就不會分開了，這樣反而會強化他病人的角色。”
在譚忠林的觀察里，很多患者的父母在診室里會搶著說話，互相指責，甚至拍桌子。一個14歲的女孩后來對他說道，“我生了病之后父母的關系好像好了一些。”
徐凱文說，青少年在接受咨詢的同時，父母往往也要接受咨詢。“實際上我們接觸的很多父母認識到自己教育方式是有問題的，所以他們會也會積極地尋求心理咨詢的幫助，去調整自己的行為。”
守住自殺防線
鎖朋介紹，根據流行病學調查，在中國，抑郁癥患者中有10%到15%的人最終有可能死于自殺。中科院心理所祝卓宏教授2月份曾撰文稱，在青少年自殺者中，中學生約占51％，主因是“抑郁癥”。預防自殺成為一個抑郁癥診療中的重要議題。
譚忠林跟進時間最長的一個案例，從高二到大學畢業。高二出現癥狀時，這位男生上課注意力無法集中，反應變慢，跟同學難以溝通，住校期間有明顯的失眠，對學校不滿，覺得周圍的同學太Low，“因為這個學校是他中考發揮不好考進去的”，后期他開始拒絕上學。
就診的時候父母講得比他多得多，他似乎已經放棄了，不抱希望。他對自己100個不滿意，對周圍的人也很挑剔和苛刻。他認為父母的層次太低，覺得自己得抑郁癥完全是父母的過錯，“因為他們要他好好學習，只有學好了，才有前途，才能夠多掙錢，才有好的生活。在他眼里父母屬于庸俗的這一類人。”
這位男生接受了住院治療，住院期間還參加了病房里的團體治療，了解了其他八個病人的家庭情況。譚忠林問了他一句話，“如果把你跟他們換一下，你愿意換到誰家？”他很認真地想了一下，“我還是不換了。”
但不意味著經過一個療程的住院治療便一勞永逸了。譚忠林解釋說，青少年抑郁癥預后容易轉為慢性或復發，和成人類似；60%--90%在1年內會緩解；50%—70%在5年內會再次出現抑郁發作。
在后續波動最嚴重的時候，這位男生考慮過放棄生命，那時候他已經上大學，站在某個樓頂給咨詢師留言后，這次危機被成功化解。
差不多六年時間過去了，這位男生仍然在吃藥治療，心理咨詢從最初的每個星期一次，到現在兩個月一次，治療還在繼續。他能夠接納現在的工作，邊工作邊考研。
陳俊接診過一個高三學生，身體狀況糟糕，消極情緒嚴重，“他不用跑到教室，他只要在離學校近的地方，就很難受。”當陳俊在盡量了解患者的抑郁情緒，希望他能夠放松下來時，另一邊，父母卻在邊上不斷施壓，“醫生有什么好辦法讓他快點好起來，他后天還要去考試。”父母的目標有時好像和“治愈”背道而馳，“其實我們作為醫生，很多時候就想直接說，你們的孩子都已經快活不下去了，都要想到自殺了，你還在想明天考試的事。”
當青少年已經流露出自殺風險，該怎么去跟孩子談？怎么去評估？現實中鎖朋的發現是，幾乎沒有人敢談。“這是個非常專業的技能，就像心肺復蘇一樣。”鎖朋說，一般人聽到孩子自殺的想法，往往不敢直接問，而是反復從自己的角度去勸告，“生命還有很多美好的地方，你現在還這么年輕，你要愛惜生命呀，你不要這樣啊。”或者分享自己的經歷，“我以前像你這么大也怎么怎么樣啊，然后我也走過來了，你要多跑跑步啊。”
這些話語沒有錯，但常常被證明無效。她培訓的內容是，首先要承認事實，體會和接納他的情緒，并且要主動提問，“我感到你很低落，我非常地擔心你，你是在考慮自殺嗎？你什么時候開始有的這種想法？”比如有個孩子在天臺被這樣疏導了一個多小時以后，他主動跟老師說“我餓了，你帶我去吃飯”。
鎖朋還曾經在四川處理過一次自殺危機事件，一名成績非常好的高中學生，晚自習時，他在學校自殺，因為搶救及時，順利脫險。后來，家長和心理老師帶著孩子去精神科住院，兩個月后出院，在開學返校的過程中，他再次找機會自殺，不幸身亡。事后各個環節的人都在反思，“為什么他自殺我們還是沒有防住呢？”
在實際案例中，一些學校難以迅速識別青少年的心理問題，也失去和家長的有效溝通，家長如果沒有抑郁癥概念認知，會錯失治療時機。在實際診療中，精神科醫生、心理咨詢師往往各司其職，一方不了解另一方的進程和效果，更多的時候只能通過復診來詢問情況。這樣一套組合拳可能會呈現組合不好的情況。
值得慶幸的是，近年來，國家出臺了多個文件預防青少年抑郁癥。2019年，由12個部委聯合發布的《健康中國行動——兒童青少年心理健康行動方案（2019—2022年）》明確要求，到2022年底，“基本建成有利于兒童青少年心理健康的社會環境，形成學校、社區、家庭、媒體、醫療衛生機構等聯動的心理健康服務模式。2020年國家衛生健康委辦公廳發布《探索抑郁癥防治特色服務工作方案》，要求“將心理健康教育作為中學、高等院校所有學生的必修課，每學期聘請專業人員進行授課，指導學生科學認識抑郁癥，及時尋求專業幫助等”。
一些好的轉變正在出現。最近這一年，鎖朋每周都會接到兩三個校園心理危機干預的培訓需求。培訓對象中通常會設立一個危機小組，里面涵蓋家長代表、宿管、校醫、班主任、心理老師、安全校長等等，“只要能夠發現學生有問題，能夠及時守護的，我們都培訓一遍。”比如，她會逐字逐句寫下一個劇本，模擬自殺談話現場，讓危機小組的人練習如何守護現場，穩住情緒。
還有一些地方衛健委主動邀請，展開了包括警察、社區、心理咨詢機構、精神科醫生、班主任、心理老師在內的心理危機干預培訓，一個青少年抑郁規范診療和預防自殺的社會鏈條逐漸清晰。