新冠疫情保險在經(jīng)歷了一年的熱銷與不斷改版后，隨著疫情防控“二十條”、“新十條”等措施相繼發(fā)布，對于保險公司來說，確診即付的新冠疫險必須調(diào)整，保險公司給付保險金的風(fēng)險大大增加，保險公司可能遭受較大損失，在此背景下多家險企集體“下架產(chǎn)品”并“停售”此類保險。

盡管如此，市場仍存在數(shù)量龐大、還在保險有效期內(nèi)的保單。近日，各地有多位投保人投訴稱無法提供“陽性診斷證明”遭遇理賠難。

(相關(guān)資料圖)

“要求提供CT值大于35的核酸陽性報告，簡直是’天方夜譚’”，投保人鄭先生（化名）說：“醫(yī)生告知核酸檢測只出’陰性’或’陽性’的報告，不會具體標(biāo)注測量的CT值。檢測范圍這個是判斷標(biāo)準(zhǔn)，并不需要在給患者的報告中顯示。問了幾家醫(yī)院都是這么回復(fù)的?！?/p>

昨日（12月13日），鄭先生告訴北京青年報記者，為了向保險公司提供蓋章的“確診診斷書”、“胸部CT”等證明材料，從前日晚上11點多到醫(yī)院掛號到第二日清晨6點48分，徹夜排隊就診，看病并獲得相關(guān)證明后，被告知仍材料不全且理賠專員不接聽電話溝通。截止記者發(fā)稿時，仍未獲得險企理賠的進(jìn)一步跟進(jìn)和處理。

投保人：購買不到1分鐘 理賠時發(fā)現(xiàn)竟然沒有理賠流程

今年3月16日，鄭先生在支付寶平臺為自己投保了一份太平財險的“新冠肺炎 隔離津貼版”保險，保障內(nèi)容包括“新型冠狀病毒確診津貼是2萬元”“新型冠狀病毒身故全殘保障金額10萬元”等，保費69元，保險期限是1年，2023年3月15日到期。

昨日，突然發(fā)燒伴有頭疼，鄭先生自測抗抗原“兩道杠”陽性。他想起來自己9個月前購買的一份“新冠確診即賠險”，準(zhǔn)備進(jìn)行理賠。

“當(dāng)時買保險是看中的這個險種隔離也有津貼，根本沒想到自己會被確診。投保過程很簡單，點擊幾個劃勾的地方，不到1分鐘支付完成、投保成功”，鄭先生回憶說：“出于職業(yè)習(xí)慣，我當(dāng)時看完合同的詳細(xì)條款，沒發(fā)現(xiàn)理解上或有歧義的地方。又覺得大平臺有保障，就痛快地投保了?！?/p>

真的理賠才發(fā)現(xiàn)，購買的頁面顯示“已下架”，并且沒有“理賠”的對話框。鄭先生還發(fā)現(xiàn)與想象的完全不一樣。1分鐘即可實現(xiàn)支付完成投保的“互聯(lián)網(wǎng)保險”，理賠時仍需像傳統(tǒng)保險一樣撥打客服電話報案，還被告知郵寄若干項難以提供的各類紙質(zhì)版證明材料，最讓人不解的是理賠員拒不接聽電話，理賠難度超乎想象。

天寒地凍排隊只為“診斷證明” 仍未獲得全部理賠資料

鄭先生被告知申請理賠應(yīng)備材料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章的確診診斷書、歷次核酸陽性檢測報告、核酸陽性專項檢測報告、胸部CT報告等資料備齊后遞交到杭州市某地址。

徹夜排隊就診 受訪者供圖

前天半夜，鄭先生身體有發(fā)燒癥狀，感覺比白天時更加難受。他告訴北青報記者，除了身體不適，也為了向保險公司提供蓋章的“確診診斷書”等證明材料才下決心去醫(yī)院看病。從前天晚上11點多到醫(yī)院掛號到清晨6點48分，徹夜排隊就診。鄭先生完成醫(yī)院的各項檢查，開藥并取藥離開。

鄭先生對照理賠所需材料，連胸部CT都做了，但還少核酸陽性專項檢測報告，尤其是具體要求包括“陽性報告內(nèi)還有新型冠狀病毒ORFlab基因和N基因的具體Ct值均大于35”的內(nèi)容。

“要求提供CT值大于35的陽性報告，簡直是’天方夜譚’”，鄭先生說：“醫(yī)生告知核酸檢測只出’陰性’或’陽性’的報告，不會具體標(biāo)注測量的CT值。檢測范圍這個是判斷標(biāo)準(zhǔn)，并不需要在給患者的報告中顯示。問了幾家醫(yī)院都是這么回復(fù)的?！?/p>

他需向理賠員咨詢現(xiàn)有只能提供這些材料，下一步該如何操作，但是理賠員不接聽電話。他再次撥打保險公司客服電話，客服則表示會協(xié)助催促理賠員。從手機(jī)通話截圖可以看到，從昨日中午12點05分到14:06分，鄭先生一共撥打出9次，只有第2次接通通話時間7分18秒，之后再也無法撥通。

還有投保人卡在“診斷證明” 和CT報告環(huán)節(jié)

各地有多位投保人投訴稱無法提供“陽性診斷證明”遭遇理賠難。網(wǎng)友李女士稱，在今年1月28日購買了眾安保險推出的疫情隔離險，保障期至2023年1月27日，在這款保險的責(zé)任中包含新冠確診津貼10000元。最近因抗原陽性，李小姐翻出這份保險想要申請萬元理賠，但卻發(fā)現(xiàn)并不簡單。

根據(jù)保險合同和客服的回復(fù)，保險中的“確診”不僅需要核酸陽性，還需要二級及以上公立醫(yī)院或方艙醫(yī)院出具的診斷證明以及胸部CT和血液檢查方可認(rèn)定。李小姐后來在三甲醫(yī)院發(fā)熱門診人還不多時做核酸獲得了診斷證明，但是CT和血液檢查醫(yī)生均不給做。

某社交平臺上，還有網(wǎng)友吐糟“別買新冠確診即賠的保險，很難確診、很難理賠，懂的都懂”。多位網(wǎng)友點贊后也表示，跑了兩家醫(yī)院才知道根本沒法開“診斷證明”；還有網(wǎng)友的遭遇與鄭先生、李小姐一樣，稱“聽說我要做’胸部CT’，醫(yī)生驚呆了，過度檢查完全沒必要，讓吃退燒藥回家休息。”

律師：險企不能擅自提高理賠門檻 增加投保人的理賠難度

北京京師律師事務(wù)所律師許浩接受北青報記者采訪時表示，保險合同屬于典型的格式合同如果對合同條款理解有分歧時，應(yīng)當(dāng)按照通常的理解予以解釋。

《民法典》第498條規(guī)定：“對格式條款的理解發(fā)生爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常的理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利提供格式條款一方的解釋。格式條款和非格式條款不一致的，應(yīng)當(dāng)采用非格式條款?！?/p>

現(xiàn)在投保人和保險公司之間對保險合同條款理解有分歧，應(yīng)當(dāng)按照通常的理解予以解釋。保險公司不能單方擅自提高理賠門檻，增加投保人的難度。比如要求提供核算陽性專項檢測報告、胸部CT報告等都屬于超出通常理解，提高理賠門檻。此外，訂立保險合同時，保險公司應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容，并應(yīng)盡到提示義務(wù)。

保險法第十七條規(guī)定：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！?。

此處的“明確說明”是指，保險人在與被保險人在簽訂保險合同之前或者簽訂保險合同之時，對于保險合同所約定的免責(zé)條款，除了在保險單上提示被保險人注意外，還應(yīng)對有關(guān)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等，以書面或者口頭形式向投保人或者其代理人作出解釋，使投保人明了該免責(zé)條款的真實含義和法律后果。

在司法實踐中，保險人對履行提示和明確說明義務(wù)承擔(dān)舉證責(zé)任。保險人在投保單、保險單或其它保險憑證上對免除保險人責(zé)任條款有顯著標(biāo)志（如字體加粗、加大或者顏色相異等），或者對全部免除保險人責(zé)任條款及說明內(nèi)容單獨印刷，并對此附有“投保人聲明”或單獨制作的“投保人聲明書”，投保人已簽字確認(rèn)表示對免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果均已經(jīng)明了的，一般應(yīng)認(rèn)定保險人已履行提示和明確說明義務(wù)。但投保人有證據(jù)證明保險人未實際進(jìn)行提示或明確說明的除外。

許浩律師表示，如果保險公司拒絕理賠，投保人可以向銀保監(jiān)會投訴，還可提起民事訴訟，要求保險公司依據(jù)保險合同理賠。

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文/北京青年報記者 藺麗爽

編輯/樊宏偉