近日，省政府出臺《完善職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》，在我省現有職工醫保普通門診統籌和門診特殊病種政策基礎上，改革職工醫保個人賬戶，探索增強職工醫保門診保障的有效途徑，實現制度更加公平更可持續。
意見表明，職工醫保門診待遇將有提高。簡單來說，就是普通門診起付線降低了，報銷比例和封頂線提高了，門診特殊病種更規范了。以福州市即將調整的醫保政策為例，門診起付線由原來的1500元調整為800元。在職人員的報銷比例由原來的60%提高到75%（基層醫療機構85%)。退休人員的報銷比例由原來的70%提高到80%（基層醫療機構90%)。封頂線由原來的1萬元提高到2萬元。省醫保局有關負責人介紹，各統籌區原則上按當地全口徑城鎮單位就業人員平均工資的1%和25%，分別確定起付線和封頂線。
意見明確，門診特殊病種種類統一調整設定29個。門診特殊病種參照住院管理和支付，年度起付線原則上按全口徑城鎮單位就業人員平均工資的1%左右確定，封頂線與住院合并計算（高血壓、糖尿病病種單列，額度均設為6000元），統籌基金支付比例原則上參照職工醫保住院待遇設定。參保人員在醫保定點基層公立醫療機構使用已納入國家醫保藥品目錄的國家基本藥物，普通門診統籌和門診特殊病種均不設起付線，由統籌基金按規定比例支付（不計入普通門診和門診特殊病種起付線累計）。職工醫保參保人員在基層醫療機構就診的支付比例再增加10個百分點。
意見指出，個人賬戶計入辦法和計入水平也將有調整：在職職工個人繳納的基本醫療保險費計入個人賬戶，計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。退休人員個人賬戶，由原來按個人退休金的4%～5%劃入，改為按定額劃入，標準為各統籌區實施改革當年平均養老金的2.5%。個人賬戶劃入的錢減少了，會影響醫保待遇嗎？據悉，個人繳費部分都劃入個人賬戶，仍然歸個人所有，權益沒變；單位繳費部分都劃入統籌基金，不再劃入個人賬戶。減少了部分并不意味著個人的保障會損失，而是放到了統籌基金的大池子里。它帶來最直觀的好處就是門診待遇水平提高了，以后職工門診看病醫保可以報銷更多。省醫保局有關負責人表示，如果把所有籌上來的錢都放到每個人的口袋里，那就沒有共濟保障作用，而且僅靠個人積累是有限的，社會積累才能更大范圍地解決大家的治療需求。
意見還對個人賬戶的使用范圍進行了規范：個人賬戶可以通過家庭共濟的方式，支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用，也可以用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。
根據意見，2022年3月起，個人賬戶劃撥和門診待遇政策聯動實施，逐步調整，2023年底全部統籌區實現改革目標。其中，在職職工2022年3月起個人賬戶單位繳費部分劃撥比例先降低50%，2023年12月底前單位繳納的基本醫療保險費不再計入個人賬戶；退休人員2022年3月起個人賬戶劃撥比例先降低1個百分點，2023年12月底前改為按定額劃入。
（福建日報記者 張靜雯）
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